Prof. Dr. N. Reha Tandoğan - Op. Dr. Asım Kayaalp

Güncel çalışmalarda ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu sonrası serilerin büyük kısmında % 80-90 başarılı sonuç bildirilmektedir. Başka bir deyişle ön çapraz bağ cerrahilerinin %10-20’sinde revizyon gerekli olabilir. Ülkemizde yıllık 2500-3000 cerrahisi yapıldığı varsayılırsa, yılda 250-500 hastanın revizyon adayı olduğu kabul edilebilir.

Ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu sonrası başarısızlık nedenleri

Çapraz bağ cerrahisi sonrası başarısızlık nedenleri kabaca 4 ana başlık altında incelenebilir.

1. Hareket kaybı
2. Rekürrent veya rezidüel laksite
3. İmplantlara ait sorunlar
4. Post-travmatik artroz

Bunları hepsi için revizyon cerrahisi gerekli olabilir.

Fleksiyon ve ekstansiyon birlikte kaybı

Fleksiyon ve ekstansiyon birlikte kaybının sebepleri:

1. Yetersiz rehabilitasyon
2. Çoklu bağ yaralanması
3. Refleks sempatik distrofi
4. Enfeksiyon
5. Uzun süreli immobilizasyona bağlı kapsül ve bağların yapışıklık ve kısalığı olabilir.

Ekstansiyon kaybı

80’li yıllarda yayınlanan serilerde % 30’lara varan ekstansiyon kaybı oranı bildirilmiştir (Strum GM, Snyder SJ, et al : Clin Orthop 1990, 253:184-9.) Erken tam ekstansiyona önem veren güncel rehabilitasyon teknikleri ile günümüzde bu oran %5’in altında düşmüştür. Sadece 5° ekstansiyon kaybı bile patellofemoral eklemde artmış basınca sebep olur ve normal yürümeyi engeller. Bu yüzden erken ameliyat sonrası dönemde tam diz ekstansiyonunun kazanılması çok önemlidir.

Ekstansiyon kaybının sebeplerinden birisi yetersiz rehabilitasyondur. Agresif bir yaklaşım izlenmeli ve ilk 2 hafta içinde tam diz ekstansiyon kazanılmış olmalıdır. Ön çapraz bağ cerrahisi sonrası ekstansiyon kayıplarının bir sebebi de “Cyclops sendromu”dur. Burada rekonstrükte edilen bağın tibial tarafının anteriorunda fibrovasküler bir skar oluşurarak tam ekstansiyonda interkondiler çentiğe sıkışır ve ekstansiyonu engeller (Jackson DW: Arthroscopy 1990, 6:171-8, Marzo JM: Arthroscopy 1992, 8:10-18.) .Tibial tünelin anterior lokalizasyonu veya yetersiz notchplasty başka bir sebeptir. Her iki durumda da greft interkondiler çentik duvarına sıkışarak ekstansiyonu engeller. Ekstansiyonu kazanmak için yapılan fizik tedaviler sırasında greft uzar veya koparak devamlılığını kaybeder. Bu da tekrarlayan laksitenin ortaya çıkmasına sebep olur.


Ekstansiyon kaybı tedavisi agresif rehabilitasyon ile başlar. Birkaç hafta içinde cevap alınamazsa artroskopi yapılarak, siklops eksizyonu, notchplasty ve eklem içi yapışıklıkların açılması gibi girişimlerle hareket açıklığı kazanılmaya çalışılır. Ancak, tünel yerleşimleri yanlış veya greft kopmuş ise revizyon rekonstrüksiyon gerekli olabilir.

Fleksiyon kaybı

Ön çapraz bağ cerrahisi sonrası 10 dereceye kadar fleksiyon kaybı tolere edilebilir ancak daha fazla fleksiyon kaybı özellikle sporcularda ciddi fonksiyonel sorunlara yol açabilir. Fleksiyon kaybının sebeplerinden birisi yetersiz rehabilitasyondur. Uzun süreli immobilizasyon yapılan olgularda Paulos tarafından tanımlanan infra-patellar kontraktür sendromu oluşabilir (Paulos LE: Am J Sports Med 1987, 15:331-41). Bütün bu sebeplerin yanında fleksiyon kaybının en önemli nedeni femoral tünelin anterior yerleşimidir.

Geçmiş yıllarda, akut dönemde yapılan ön çapraz rekonstrüksiyonlarının hareket kaybına yol açtığı öne sürülmekteydi. (Shelbourne KD:Am J Sports Med 1991, 19:332-336; Strum GM: Clin Orthop 1990, 253:184-9; Harner CD: Am J Sports Med 1992, 20:507-15). Ancaki modern cerrahi teknikler ve uygun rehabilitasyon programları ile günümüzde bu artık ciddi bir sorun olmaktan çıkmıştır (Marcacci M: Am J Sports Med 1995 23:690-693; Noyes FR: Am J Sports Med 1997, 25:460-71).

Fleksiyon kaybının tedavisinde önce agresif rehabilitasyon uygulanır. Eğer tünel pozisyonları yanlış ise greft uzar veya koparak diz hareketi açılır, ancak bu durumda laksite ortaya çıkar. Rehabilitasyondan bir ay içinde sonuç alınamazsa eklem içi veya peripatellar yapışıklıkların artroskopik/açık yöntemlerle açılması denenebilir. Ancak, tüneller yanlış ise revizyon ÖÇB rekonstrüksiyonu gerekli olacaktır. Bütün bunlara rağmen dizde fleksiyon elde edilemezse, tibial tuberkül osteotomisi, Thompson tipi quadricepsplasty, ya da patellar tendon uzatma gibi kurtarıcı girişimler gündeme gelebilir. (Dejour D: Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1995, 81:286-95).

Post-travmatik artroz

Ön çapraz bağ cerrahisi sonrasında gelişen artroz, yapılmış olan menisektomilere, ilk travma sırasıda ortaya çıkan okült osteokondral lezyonlara (Johnson DL: Am J Sports Med 1998, 26:409-14; Costa-Paz M: Arthroscopy 2001 17: 445-49) ya da dizin homeostazının bozulmasına (Dye SF: AAOS Instructional Course Lectures, 1999, 48:185-98 ) bağlı olabilir. Ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu sonrasında statik stabilite sağlansa bile bazı olgularda artroz ortaya çıkabilir (Daniel DM: Am J Sports Med 1994, 22: 632-44.)

Hastaların primer yakınması ağrıdır ancak buna instabiliteye ait yakınmalar da eklenebilir. Bu tip olgularda revizyon cerrahisine karar verirken çok dikkatli olunlaıdır. Dizilim bozukluğu olan ve özellikle mekanik aksın menisektomi apılmış kompartmandan geçtiği olgularda osteotomi ile ekstremite diziliminin düzeltilmesi uygun olur. Osteotomi ile aynı seansta bağ cerrahisi yapılabileceği gibi, cerrahın deneyim ve ekipmanı yeterli değilse, osteotomi iyileştikten sonra bağ cerrahisi ikinci seansta da yapılabilir. Erken artroz bulguları olan hastalarda meniskal transplantasyon ve lokalize kondral lezyonu olan gençlerde kıkırdak rejenerasyon teknikleri akılda tutulmalıdır.

Tekrarlayan laksite

Ön çapraz bağ cerrahisi sonrasında tekrarlayan laksite 4 ana sebebe bağlı olabilir:

1. Travma
2. İlk cerrahideki teknik hatalar
3. Biyolojik inkorporasyon eksikliği (Allogreftler / sentetik bağlar )
4. Sekonder stabilize edici yapılardaki laksiteyi tanıma veya tedavi etmede eksiklikler

Tekrarlayan laksitede birden fazla faktör etkili olabilir; (ör: Teknik olarak yetersiz cerrahi yapılmış bir olgunun üzerine minor travma eklenmesi gibi)

Travma

Travmatik laksite iki şekilde karşımız çıkar. Daha önceden fonksiyonel olan bir greft major travma sırasında kopabilir.

Ligamentizasyon sonrası major travma ile bağın tekrar kopması insidansı 5-10% arasıdır (Johnson DL, Harner CD, et al: Revision anterior cruciate ligament surgery. In: Fu FH, Harner CD, Vince KG et al (ed), Knee Surgery, Williams & Wilkins, Baltimore, 1994, p.877-95.). Diğer bir oluş mekanizması, ligamentizasyon gerçekleşmeden önce mikro-travmalar ile greftin aşırı yüklenmesi ve buna bağlı laksite gelişmesidir. Greftin kemik tünellere inkorporasyonu 6-8 hafta arasında olmasına rağmen ilk yılda greftin gücü orijinal ÖÇB’nın % 30-50’si kadardır (Drez DJ: Am J Sports Med 1991 19:256-63.). Bu sırada ortaya çıkabilecek aşırı yüklenmeler greftte gerginlik kaybına yol açabilir.

İlk cerrahideki teknik hatalar

İlk cerrahideki teknik hatalar, tekrarlayan laksitenin en sık görülen sebebidir. Bunlar:

1. Tünel hataları
2. Tespit sorunları
3. Sekonder stabilize edici yapıların laksitesinin gözardı edilmesi
4. Uygun olmayan greft gerginliğine bağlı olabilir

En sık görülen sorun, femoral tünelin anterior ya da vertikal yerleşimidir. Tibial tünelin çok önde olması da ikinici sırada yer alır. Greft inkorporasyonu sağlanana kadar stabil tespiti sağlayacak fiksasyon yönteminin kullanılmaması veya osteoporotik kemikte tespitin başarısız olması diğer bir sorundur.


Revizyon gerektiren olguların %10-15’inde ihmal edilmiş postero-lateral veya medial laksite olduğu bildirilmiştir (Gersoff WK, Clancy WG: Clin Sport Med 1988, 7:727-38, Getelman MH: Arthroscopy 1995, 11:378). Bu düzeltilmeden yapılacak revizyon başarısızlığa mahkumdur.

Biyolojik inkorporasyon bozukluğu

Biyolojik inkorporasyon bozukluğu, teknik olarak bir sorun olmamasına rağmen, greftin revaskülarize olmayıp zaman içinde parçalanarak kaybolmasıdır. Allogreftlerde daha sık görülen bu durum, greftlerin sterlizasyon işlemleri veya immün reaksiyonlara bağlı olarak ortaya çıkabilir. Sentetik greftler günümüzde yaygın kullanılmamalarına rağmen, bunların tünel ağızlarında örselenmelerine bağlı görülen kopmalar da bu başlık altında inclenebilir.

Revizyon cerrahisi

Başarısız ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu sonrası revizyon cerrahisi kararı çok dikkatli verilmelidir. Semptomatik, belirli ve düzeltilebilecek bir sorun var ise revizyon yapılmalıdır. Revizyon cerrahisinin sonuçlarının, primer cerrahiden daha kötü olduğu unutulmamalıdır (Safran MR, AAOS Instructional Course Lectures, 1995, 44:407-415. 1.; Getelman MH: J Am Acad Orthop Surg 1999, 7:189-198). Hedefler ve olası sonuçlar konusunda hasta çok iyi bilgilendirilmelidir.

Planlama

Planlamada önceki kesiler, kullanılan implantlar, ilk tünellerin yeni açılacak tünellerle ilgisi değerlendirilmeli, ilk implantların çıkartma setleri bulundurulmalıdır. İlk tüneller çok genişlemiş ve yeni greftin yerleşimini ve tespitini engelliyorsa iki seanslı cerrahi gerekli olabilir. İlk seansta implantlar çıkartılır ve tüneller greftlenir, sonra ikinci seansta revizyon cerrahisi yapılır. Bunun için oto veya allogreft hazırlığı olmalıdır. Revizyonda kullanılacak tendon grefti seçimi önemlidir. Hastada daha önce kullanılmayan otolog greft kaynakları ilk tercih olmalıdır. Bu mümkün değilse karşı diz ya da allogreft tercih edilebilir.

Cerrahi teknik

Revizyon cerrahisi diz ekleminin artroskopisi ile başlar. İlk cerrahideki greft artıkları temizlenir, eşlik eden meniskal ve kondral patolojiler düzeltilir. İlk cerrahi sırasında kullanılan implantlar, yeni tünelleri engellemiyorsa çıkartılmamalıdır. Özellikle yeni tünele yakın olan implant çıkartılırsa, tünel duvarları zayıflayabilir. Tibial tarafta çoğunlukla daha medialden bir tünel açılabilir.


Tünel genişlemesi varsa, büyük kemik bloklu allogreft veya greftleme sonrası iki seanslı cerrahi düşünülmelidir. Femoral tünel ilk cerrahide çoğunlukla önde açıldığı için arkaya ve inferiora doğru ikinci bir tünel mümkündür. Standart tespit yöntemlerine ek olarak eklemden uzak ilave tespit yöntemleri gerekli olabilir. Genişlemiş tünellerde eklemden uzak tespit yapılırsa, tünel içinde hareketi azaltmak için biyoçözünür vida veya kemik grefti eklenebilir.

Rehabilitasyon

Rehabilitasyoni genellikle primer cerrahi ile aynıdır. Ancak periferik kapsülo-ligamentöz cerrahi yapıldıysa buna uygun olarak rehabilitasyon programları değiştirilebilir. Dizlik kullanımı konusunda belirgin bir fikir birliği yoktur. Spora dönüşte belirleyici olan yapılan bağ cerrahisi kadar menisküs, kıkırdak ve kemikteki ek patolojilerdir.

Daha ayrıntılı bilgi ve olgu danışmak için hekimlerimize başvurulabilir.

© Prof. Dr. Reha Tandoğan - Op. Dr. Asım Kayaalp