Prof. Dr. N. Reha Tandoğan - Op. Dr. Asım Kayaalp

Diz ekleminde ameliyatsız tedavi yöntemlerinden fayda görmeyen ve ileri derecede kıkırdak aşınması olan hastalarda total diz protezi uygulaması sık uygulanan ve başarılı bir ameliyattır. Ülkemizde yılda 70.000 civarında diz protezi uygulanmaktadır. Uzun dönemde ağrısız bir diz eklemi sağlayan bu ameliyat, diz eklemine ulaşmak için yumuşak dokuların açılması, kemik kesileri ve şekil bozukluklarının düzeltilmesi için gerekli olan bağ gevşetmeleri nedeniyle erken ameliyat sonrası dönemde oldukça ağrılı bir ameliyattır.

Hasta konforunu artırmak, hastanede kalış süresini kısaltmak ve ağrıyı en aza indirip en kısa sürede günlük yaşam aktivitelerine dönmek için son yıllarda birçok çalışmalar yapılmış ve yeni uygulamalar gündeme gelmiştir. Bu uygulamalar sayesinde önceki yıllarda 5 gün civarında olan hastanede kalış süresi 3 güne indirilmiş hatta Danimarka gibi ülkelerde 1 güne kadar düşürülmüştür. Önceki yıllarda morfin gibi narkotik ağrı kesicilerin sık kullanıldığı uygulamalar, istenmeyen yan etkileri nedeniyle günümüzde giderek daha az kullanılmaktadır. Bunun yerine günümüzde “Multi-modal anestezi ve analjezi” adı verilen yöntemler ve buna eşlik eden diğer cerrahi uygulamalar hasta konforu için öne çıkmaktadır.

Kombine Bölgesel Anestezi Uygulamaları

Sizin için en uygun anestezi yöntemine, anestezi doktorunuz karar verecektir. Bu bazı durumlarda genel anestezi olabileceği gibi sizin için uygunsa bölgesel anestezi de olabilir. Bölgesel anestezi uygulamaları sırasında belinizden bir iğne yapılarak bacaklardaki ağrı hissi ortadan kaldırılır. Spinal, epidural veya bunların ikisinin birlikte kullanıldığı kombine teknikler ile diz protezi ameliyatı ağrısız olarak yapılabilir. Anestezi uygulaması sırasında belinizden epidural bölgeye ince bir kateter (birkaç mm çapında bir plastik boru) yerleştirilebilir. Bu hem ağrısız bir ameliyatı sağlar hem de ameliyat sonrası 24-48 saatlik dönemde özel ilaç pompaları sayesinde ağrının ortaya çıkmasını engeller.

Çoklu Ağrı Kesici Uygulamaları (Multi-modal Analjezi)

Multi-modal analjezi, birden fazla yöntemin kullanılarak ağrının geçirilmesidir. Prensipleri aşağıda özetlenmiştir:

1. Ağrı kesici uygulaması ameliyattan önce başlar. Zira ağrıyı başlamadan önce geçirmek, başladıktan sonra geçirmekten daha kolaydır.
2. Birden fazla ilaçla değişik seviyelerde ağrı kontrolü sağlanır. Üç veya 4 farklı ilacın aynı anda ve yeterli dozda kullanılması gerekir. Bazı ilaçlar ameliyat bölgesinde ağrıyı keserken bazıları beyinde ağrı hissini bloke eder. Gün boyunca hastanın kanında yeterli dozda ağrı kesici düzeyi korunmalıdır.
3. Bulantı, kusma, kaşıntı uyku hali ve bağımlılık riski nedeniyle morfin gibi narkotik ağrı kesicilerden kaçınılır ve ancak diğer yöntemler ile kontrol edilemeyen ağrı varsa kullanılır.
4. İlaç tedavisi bölgesel cerrahi uygulamalara eşlik eder. Bu sinir blokları veya lokal anestezi uygulamaları şeklinde olabilir.
5. Etkili ağrı tedavisi hastaneden taburcu olduktan sonra da devam eder.

Ameliyat Bölgesine Uzun Etkili Lokal Anestezik Uygulaması

Cerrahi uygulamalar içinde en yaygın kullanılanı lokal infiltrasyon anestezisi (LİA) adı verilen yöntemdir. Bu yöntemde cerrah, ameliyat sırasında dokunduğu veya kestiği bütün dokulara ameliyat sonunda uzun etkili lokal anestezik ilaç enjeksiyonu yapar. Lokal anestezik ile birlikte antibiyotik ve kortizon gibi başka ilaçlar da bu sırada bölgeye verilebilir. LİA uygulamalarının ilk 24 saatteki ağrı kontrolünde etkili olduğu birçok çalışmada gösterilmiştir.

Kanamanın Azaltılması

Diz protezi sırasında ve sonrasında kemikten olan sızıntı şeklinde kanamalar ile yarım litre civarında bir kan kaybı olabilir. Bu kanama eklemde ağrılı şişlik yaparak rehabilitasyon sürecini yavaşlatır, hasta konforunu da olumsuz etkiler. Ayrıca kan nakli ihtiyacı da ortaya çıkabilir. Son yıllarda kullanıma giren Traneksamik asit adlı ilaç, cerrahi sonrası kan kaybını azaltmak için çok etkilidir. Ameliyat öncesinde uygulanan ve gerekirse ameliyattan sonra tekrar verilebilen bu ilaç sayesinde hem kaybı azaltılır hem de kan naklinin istenmeyen etkilerinden sakınılmış olur. Traneksamik asit, damardan verilebileceği gibi, ameliyat sırasında bölgesel de uygulanabilir, iki yöntem de aynı derecede etkilidir.

Üşümenin Engellenmesi

Cerrahi ekibinin rahat çalışması ve enfeksiyon riskinin azaltılması için ameliyathane sıcaklığı 18 derece civarında olmalıdır. Eğer önlem alınmaz ise ameliyat sırasında hastanın vücut ısısı birkaç derece düşebilir ve titreme/üşüme hissi ortaya çıkar. Hipotermi adı verilen bu durumun birçok istenmeyen etkileri vardır, komplikasyon riski artar, ayrıca ameliyattan sonra toparlanma gecikir ve hasta ağrıya daha hassas hale gelir. Üşümenin engellenmesi için birçok yöntem geliştirilmiştir, bunlar içinde en sık kullanılanları içinde ısıtılmış hava veya suyun dolaştığı battaniyeler/örtüler ve şiltelerin kullanımıdır. Ayrıca, ameliyat sırasında damardan soğuk sıvı ve kan verilmesi de vücut ısısını düşürür. Bunu engellemek için özel sıvı ısıtıcılarının kullanımı faydalıdır.

Hasta Kontrollü Ağrı Pompaları

Hastanın ağrısı oldukça bir düğmeye basarak kontrollü dozda ağrı kesici verilmesini sağlayan hasta kontrollü ağrı pompaları ağrı tedavisinde etkilidir. Bu pompalar damardan veya beldeki kateter içinden ağrı kesiciyi vücuda ulaştırır. Doz ayarlamaları önceden yapıldığı için aşırı doz verilme riski yoktur, makine aşırı doz verilmesini engeller. Her hastanın ağrı eşiği farklı olduğu için, standart bir doz yerine hastanın ihtiyacı olan dozda ilaçla ağrı kontrolü sağlanmış olur.

Diğer Önlemler

Protez cerrahisi sırasında ağrıya yönelik başka önlemler de alınabilir. Cerrahi sürenin kısaltılması, ağrı ve enfeksiyon kontrolü açısından önemlidir. Bunun için deneyimli bir cerrah ve ameliyathane ekibinin varlığı önemlidir.

Cerrahi sırasında kanamayı azaltmak ve temiz bir cerrahi saha sağlamak için turnike kullanılabilir. Bacaktaki kanı akımını 1 saat süreyle durduran turnikeler cerrahiyi kolaylaştırır ancak ameliyat sonrası ağrıyı da artırır. Doktorunuz, bazı durumlarda turnike uygulamadan diz protezi ameliyatınızı gerçekleştirebilir, bu da ameliyat sonrası ağrıyı azaltacaktır.

Geçmiş yıllarda popüler olan femoral sinir blokları, ağrı kontrolü için etkilidir ancak rehabilitasyon sırasında kuvvet kaybı ve düşmelere yol açtığı için artık önerilmemektedir. Benzer şekilde diz içine yerleştirilen kateterler ile eklem içi ağrı kesici ilaç verilmesi uygulamaları, enfeksiyon riski nedeniyle kullanılmamaktadır.

Sonuç

Diz protezi ameliyatının başarısında cerrahi teknik kadar, ameliyat sonrası dönemin rahat ve güvenli geçmesi önemlidir. Ameliyat sonrası dönemde hasta konforunu artıran birçok yeni yöntem tanımlanmıştır. Doktorunuzla bu yöntemlerden hangisinin sizin için uygun olduğunu konuşmanız, hastanede kalış süresindeki rahatınız ve taburcu olduktan sonraki rehabilitasyonun kolaylığı açısından çok önemlidir. Ameliyattan sonra erken dönemde şiddetli ağrısı kontrol edilemeyen hastalarda, kronik ağrı gelişme ve diz protezinden sonra memnun olmama riskinin arttığı gösterilmiştir.

© Prof. Dr. Reha Tandoğan - Op. Dr. Asım Kayaalp