Prof. Dr. N. Reha Tandoğan - Op. Dr. Asım Kayaalp

Son yıllarda, diz protezi sonuçlarını daha da iyileştirmek için yapılan çalışmalardan bir tanesi de kişiye özel dizilim felsefelerinin uygulanmaya başlanmış olmasıdır. Yapılan araştırmalar, bu yöntemle yapılan diz protezlerinin sonuçlarının daha iyi olduğu, hastaların ameliyatlı dizlerini daha normal dize yakın hissettiklerini ortaya koymaktadır. Kişiye özel dizilim teknikleri, çoğunlukla robotik cerrahi gibi hassas planlama ve uygulamayı sağlayan dijital teknolojiler ile yapılır.

Dizilim ne demektir?

Vücut ağırlığının yere aktarılmasının, kalça merkezinden ayak bileğinin merkezine çekilen bir çizgi boyunca gerçekleştiği kabul edilir. Klasik olarak kabul edilen görüşe göre bu çizgi diz ekleminin merkezinden geçer ve dizin iç ve dış tarafına eşit yükler biner. Klasik görüşte, diz eklemi normalde yere paraleldir ve yapılacak olan diz protezinin bu yapıyı taklit edecek şekilde yerleştirilmesi gerekir, buna mekanik dizilim adı verilir. Mekanik dizilim felsefesinde, kişinin ameliyat öncesi bacak yapısı ne olursa olsun bütün hastalar aynı ve olması gerektiği düşünülen bu dizilime getirilir. Oysa son yıllarda yapılan çalışmalar toplumun sadece %15’inin mekanik dizilime uygun olduğu, buna karşın birçok kişinin diziliminin içe veya dışarıya doğru hafifçe sapma gösterdiği gösterilmiştir (Resim 1). Üstelik eklem çizgisi çoğu insanda yere paralel değildir ve birkaç derecelik eğime sahiptir. Ameliyat öncesi dizilimi ne olursa olsun, bütün hastaları ameliyat sonunda standart ve tek bir dizilime getirmenin uygun olmadığı görülmüştür. Diz protezi ameliyatından sonra hastaların yaklaşık % 15’inde görülen memnuniyetsizliğin sebebinin bu olabileceğinden hareketle kişiye özel dizilim felsefeleri ortaya konmuştur.

Kişiye özel dizlim ne demektir?

Kişiye özel dizilim tekniklerinde hastanın diz protezi öncesi bacak dizilimi ve eklem çizgisi eğimi mümkün olduğunca taklit edilmeye çalışılarak, alışık olduğu yürüme şekli ve kas dengesi korunur. Burada amaç hastalığa sebep olan ileri şekil bozukluklarının korunması değildir. Kişiye özel dizilim felsefesinin hedefi, hastanın bacak yapısının güvenli sınırlar içine getirilip, önceki bacak yapısına benzer bir dizilim elde edilmesidir.

Kişiye özel dizilim nasıl belirlenir?

Kişiye özel dizilimin saptanması ve uygulanması için hassas ölçümler ve ayrıntılı bir planlama gereklidir. Standart diz röntgenleri ile bunun yapılması mümkün değildir. Bunun için hastanın ayakta dururken çekilen, kalça, diz ve ayak bileğini tek bir görüntüde içeren röntgen grafileri ile başlanır. Burada özel yazılımlar kullanılarak yapılan hassas ölçümler planlamanın ilk aşamasıdır. Hastanın kalça, diz ayak bileği aksı, diz ekleminin eğimi ölçülür ve hastanın olması gereken dizilim şekline karar verilir. Robotik cerrahi planlamasında kullanılan 3 boyutu bilgisayarlı tomografi (BT) ölçümleri daha da hassas bir ölçüm ve planlamaya izin verecektir (Resim 2).


Bu ölçümler sonrası, ameliyat sırasında protezin parçalarının her kemiğe en uygun nasıl bir açıda yerleştirilmesi gerektiği hesaplanır. Hastaların %15-20’si mekanik dizilime uygundur ve çoğu kişide birkaç derecelik değişimler yapılması gerekir. Aşırı şekil bozukluğu olan veya ciddi kemik kaybı olan hastalarda, mekanik dizilim hala tercih edilen bir seçenektir ve robotik sistemler ile yüksek doğrulukta yapılabilir (Resim 3).

Diz protezinde bağ dengesinin önemi nedir?

Diz protezi ameliyatı sonrası hastaların dizlerinden memnun olmasını sağlayan bir başka etken diz bağ dengesinin sağlanmış olmasıdır. Bağ dengesi sağlanmamış olan bir diz protezinde uzun yürüyüşlerde çabuk yorulma, özellikle merdiven inip çıkarken ve sandalyeden kalkarken güvensizlik hissi ve diz çevresi yaygın ağrılar görülür. Daha ileri bağ dengesizliklerinde, protezin ara parçasının ya da dizin tamamının yerinden çıkması da söz konusu olabilir. Bu nedenle diz protezi ameliyatında bağ dengesinin sağlanmış olması başarılı bir sonuç için vazgeçilmezdir. Mekanik dizilim tekniği uygulanan hastalarda, sadece kemik dizilimi göz önüne alındığı için, kemik kesilerinden sonra bağları dengelemek için olguların % 75-80’inde sıkı tarafa bağ gevşetmesi gerekli olur. Bu bağ gevşetmelerinin miktarının ayarlanması zor olabilir ve bazen de istenenden fazla gevşetme yapılarak aşırı gevşek dizler de elde edilebilir. Ayrıca yapılan bağ gevşetmeleri, ameliyat sonrası ağrı ve kanama miktarının artırır, rehabilitasyonu geciktirir. Kişiye özel dizlim uygulanan hastalarda bağ gevşetmesi ihtiyacı çok daha azdır, bağ dengesi ilave kemik kesileri yapılarak sağlanmaya çalışılır. Bunun önüne geçmek için son yıllarda fonksiyonel dizilim felsefeleri ortaya çıkmıştır.

Fonksiyonel dizlim ne demektir?

Fonksiyonel dizilimde, hastanın ameliyat öncesi dizilimi ameliyat sırasında güvenli sınırlar içinde getirilirken aynı zamanda bağ dengesi hiçbir gevşetme veya ek kemik kesisi yapmadan hassas bir şekilde ayarlanır. Çok hassas ölçümler gerektiren bu işlem sadece robotik teknolojiler ile yapılabilir. Bütün bacağın bilgisayarlı tomografisi çekildikten sonra hastaya en uygun dizilim cerrah tarafından belirlenerek ameliyat planı robota yüklenir. Burada amaç, protezin kalınlığı kadar kemik çıkartılması ve aşırı kemik kesilerinden kaçınılması, bu sırada hastanın dizlimi ve eklem çizgisi eğiminin korunmasıdır. Robotik cerrahiye başlandıktan sonra, önceden yüklenmiş olan bu plan, hastanın bağ dengesi mükemmel bir şekilde oluşturulacak şekilde tekrar ayarlanır. Bağ dengesini etkileyebilecek olan kemik çıkıntılar temizlendikten sonra robotik sistem ile değişik açılarda dizin iç ve dış yan bağlarının sıkılığı/gevşekliği dijital olarak 0.5mm hassasiyetle ölçülür. Sonrasında, robota yüklenmiş olan plan üzerinde milimetrik açısal değişimler yapılarak hiç bağ gevşetmesi yapılmadan protezin boyutu ve yerleşimi tekrar ayarlanır. Robotik sistem, bu yeni plana göre bağ dengesinin nasıl olacağını daha hiç kemik kesisi yapılmadan cerraha 3 boyutlu simülasyon olarak gösterir. (Resim 4 ve 5).



Cerrah bu planı onayladıktan sonra robot yardımlı kemik kesilerine geçilir. Robotik sistem bu kemik kesilerinin çok yüksek bir doğrulukla yapılmasını sağlarken, belirlenen sınırların dışına çıkılmasına izin vermez. Robot yardımlı kemik kesileri tamamlandıktan sonra deneme protezleri yerleştirilir, bağ dengesi ve diz hareket açıklığı tekrar kontrol edilir. İstenen bağ dengesi sağlandı ise kalıcı protezler yerine yerleştirilir, istenirse ameliyat sonunda son durum tekrar robotik sistem tarafından ölçülerek kayıt altına alınır. Eğer istenen bağ dengesi sağlanmadıysa, deneme protezleri aşamasında yapılan ölçümler ile yeni bağ dengesi oluşturulur ve kemik kesileri revize edilir. Bu felsefe uygulandığında sadece dizde ileri derecede şekil bozukluğu olan hastalarda ilave bağ gevşetmesine ihtiyaç olur. Çankaya Ortopedi grubunun 600 hastalık robotik cerrahi serisinde bu oran %3-6 olarak bulunmuştur.

Fonksiyonel dizilim ile uygulanan diz protezlerinin sonuçları daha mı iyidir?

Güncel çalışmalar, fonksiyonel dizilim tekniği ile uygulanan diz protezlerinin sonuçlarının, mekanik dizilim uygulanan hastalara göre daha üstün olduğunu göstermektedir. Erken ameliyat sonrası dönemde daha az ağrı ve daha kolay rehabilitasyon, geç dönemde ise daha az ağrı ve daha iyi günlük yaşam aktivitelerine dönüş olduğu birçok çalışmada gösterilmiştir. Hastaların dizini normal dizden ayıramayacak kadar iyi olduğunu ölçen “Unutulmuş Diz Skorları” fonksiyonel dizilim uygulanmış hastalarda mekanik dizilim yapılanlara göre daha yüksektir.

Fonksiyonel dizilim robotik cerrahi olmadan yapılabilir mi?

Hayır, fonksiyonel dizilim için gerekli olan hassas bağ dengesi ölçümleri ve protezin boyut ve yerleşiminde yapılacak olan birkaç mm/derecelik değişikliklerin insan eliyle yapılması mümkün değildir. Dolayısı ile dijital yardım almadan bu tekniklerin uygulanması mümkün değildir.

Robotik cerrahi ile her hastaya mekanik dizilim yapılsa aynı sonuçlar elde edilmez mi?

Hayır, bütün hastalarda mekanik dizilim felsefesi ile yapılan robotik cerrahilerin sonuçları ile elle yapılan diz protezlerinin sonuçları arasında bir fark yoktur. Robotik cerrahi, mükemmel bir dijital yardımcıdır ancak iyi sonuç için yeterli değildir. Robotik cerrahinin asıl avantajı, kişiye özel dizilim felsefesi uygulandığı ve mükemmel bağ dengesinin sağlandığı durumlarda ortaya çıkar.

Aynı cerrahi ekip, aynı robot ve aynı protez kullanılarak yapılan karşılaştırmalı çalışmalarda, fonksiyonel dizilim yapılan hastaların sonuçlarının, mekanik dizilim yapılanlara göre çok daha üstün olduğu gösterilmiştir.

© Prof. Dr. Reha Tandoğan - Op. Dr. Asım Kayaalp