Prof. Dr. N. Reha Tandoğan - Op. Dr. Asım Kayaalp

Menisküslerin işlevleri

Menisküsler, diz ekleminde tibia platosu üzerinde yerleşmiş semi-sirküler fibro-kartilaj yapılardır. Medial menisküsün arka boynuzu daha geniştir ve öne doğru incelir. Lateral menisküs ise lateral kompartmanda daha geniş bir alanı kaplar ve medial menisküse göre daha hareketlidir. Bir zamanlar işe yaramaz artıklar olarak değerlendirilen menisküslerin günümüzde çok önemli işlevleri olduğu anlaşılmıştır. Bunlar:

• Yük taşıma
• Yük aktarılması
• Eklem lubrikasyonu
• Screw home mekanizmasına yardım
• Ön çapraz bağ yokluğunda ikincil olarak ön-arka stabiliteye katkıdır.

Medial kompartman gelen yükler menisküs ve eklem kıkırdağı tarafından eşit olarak aktarılırken; lateral kompartmanda yükün neredeyse tamamen lateral menisküs tarafından aktarılır. Bu nedenle lateral total menisektomi sonrası gelişen artrozun şiddeti medialden daha fazladır.

Menisküs yaralanmalarının sıklığı

Futbolda en sık görülen yaralanmalar kas çekmeleridir. Ancak uzun süreli (4 hafta+) spora ara vermeyi gerektiren yaralanmalarda diz yaralanmaları birinci sırada yer alır (Walden M: Scand J Med Sci Sports 2005) . Diz yaralanmalarının 10 yıllık bir süre içinde 19,530 olguda incelendiği bir çalışmada en sık yaralanan dokunun % 20 ile ön çapraz bağ olduğu bulunmuştur. Bunu % 10 ile medial menisküs, % 8 ile iç yan bağ ve % 3.7 ile lateral menisküs izlemektedir (Majewski M: Knee 2006).

Oluş mekanizması

Sabit ayak üzerinde rotasyonel travma en sık görülen yaralanma şeklidir. Genellikle başka bir sporcu ile çarpışma ya da temas yoktur. Birlikte yan bağ ve çapraz bağ yaralanmaları olaya eşlik edebilir.

Bulgular

Akut dönemde Ani ağrı ile birlikte yırtılma hissi en belirgin yakınmadır. Damarlı bölgedeki yırtıklarda hemen hemartroz gelişirken avasküler bölgedeki yırtıklarda saatler içinde effüzyon ortaya çıkar. Dizde hareket kısıtlılığı vardır, bazen kilitli diz şeklinde karşımıza çıkabilir. Sporcu genellikle müsabakaya devam edemez.

Kronik dönemde ise, ağrı, effüzyon, takılma-kilitlenme gibi bulgular görülür. Birlikte çapraz bağ yaralanması varsa instabiliteye ait yakınmalar mevcuttur.

Tanı

Klinik muayenede en hassas test eklem çizgisi hassasiyeti duyarlılığıdır. Çeşitli serilerde doğruluğu %80- 90 arasında rapor edilmiştir. Lateral menisküs yırtıklarının tanısında medial tarafa göre daha hassastır. (Eren OT: Arthroscopy 2003). Birlikte ÖÇB lezyonu varsa tanısal değeri azalır (Akseki D: Acta Orthop Trauma Turc 2003). Tanıda kullanılan diğer testlerden Mc Murray testi ve Ege testi, menisküsü femur ve tibia kondilleri arasına sıkıştırarak ağrı uyandırma prensibine dayanır. Duyarlılıkları % 60-80 arasındadır. Aynı şekilde lateral tarfata mediale göre daha doğru sonuç verirler (Akseki D: Arthroscopy 2004, Brindle T: J Ath Train 2001).

Görüntüleme yöntemleri içinde manyetik rezonans görüntüleme altın standart olarak kabul edilir. Yırtığın yanında eşlik eden kıkırdak, kemik, bağ ve kapsüler yaralanmaların da tanısı MR ile mümkündür. Ancak cerrahiye karar verirken tek belirleyici MRG olmamalıdır. Asemptomatik sporcularda yapılan bir çalışmada sporcuların %50’sinde menisküste anormal sinyal değişimleri saptanmıştır (Brunner MC, Invest Radiol 1989).

Futbola özgü yırtıklar

Futbol sırasında her çeşit menisküs yırtığı olmakla birlikte, futbolcularda sık görülen bir yırtık tipi tanımlanmıştır. Bunlar, lateral menisküs anterior boynuzunda, beyaz-beyaz bölgede longitudinal, çoğu zaman birden fazla yırtıktan oluşan lezyonlardır. Eklem çizgisi hassasiyeti ve Mc Murray testi duyarlı değildir ve MRG tanıya yardımcıdır (Choi NH: Arthroscopy 2006).

Tedavi

Genç sporcularda menisküs yırtıklarının tedavisi genellikle cerrahidir. Ön çapraz bağ yırtığına sıklıkla eşlik eden, tam kat olmayan inkomplet ve stabil yırtıklar kendiliğinden iyileşebilir. Bunun dışında bütün tam kat ve instabil yırtıklara müdahale edilmelidir.

Günümüzde menisküs yırtıklarının tedavisi artroskopik yöntemlerle yapılır. Özellikle medial menisküs arka boynuz periferik yırtıklarında standart portallere ek olarak interkondiler çentikten girilerek posterior kompartman görüntülemesi yapılmalıdır.
Artroskopi ile yırtığın boyutu, yerleşimi ve tipi belirlendikten sonra tedavi planı belirlenir. Bütün yırtıklarda ilk araştırılması gereken yırtığın tamirinin mümkün olup olmadığıdır. İzole menisküs yırtıklarının kabaca % 20’si tamir edilebilirken, bu oran ÖÇB yırtıklarına eşlik eden menisküs yırtıklarında % 50-70’e kadar çıkar. Özellikle 20’li yaşlarda ve lateral menisküs yırtıklarında tamir endikasyonlarını zorlamak dizin uzun dönem sağlığı açısından çok önemlidir. Bu hastalarda radial yırtıklar ve beyaz-beyaz bölgedeki yırtıklarda bile tamir şansı kullanılmalı ve iyileşmeyi artırıcı yöntemler eklenmelidir.

Yırtığın tamiri mümkün değilse ikinci seçenek parsiyel menisektomidir. Özellikle avasküler bölgedeki, kompleks yırtıklarda, menisküs gövdesi işlev görmeyecek kadar hasarlı ise menisektomi uygulanmalıdır. Üst düzey sporcularda, rehabilitasyon süresinin uzun olması ve % 15-30 oranındaki re-rüptür riski göz önüne alındığında yırtığın tamiri mümkün olsa bile spora erken dönüş için menisektomi baskısı ortaya çıkabilir. Bu durumda sporcu ile konuşularak menisektominin uzun dönem sonuçları çok iyi anlatılmalı ve karar bundan sonra verilmelidir.

Menisküs tamiri

Menisko-kapsüler bileşkeden 3 mm santrale kadar olan bölgeye menisküste kırmızı-kırmızı bölge adı verilir. Bu bölgedeki yırtıkların her iki dudağı da vaskülerdir ve tamir edildiğinde iyileşme şansı çok yüksektir. Menisko-kapsüler bileşkeden santrale doğu 3 -5mm arası yerleşen yırtıklar kırmızı-beyaz bölgede kabul edilir. Burada yırtığın bir dudağı vasküler, diğer dudağı da avaskülerdir, iyileşme şansı daha düşüktür. Menisko-kapsüler bileşkeden 5mm ve daha santraldeki yırtıklar beyaz-beyaz bölgede kabul edilir. Burada yırtığın her iki dudağı da avaskülerdir ve iyileşme şansı düşük olduğu için parsiyel menisektomi yapılmalıdır.

Menisküs tamiri için ideal senaryo; genç, dizi stabil veya aynı seansta bağ cerrahisi yapılan olgulardaki akut, damarlı bölgedeki, tam kat, travmatik, longitudinal yırtıklardır (Şekil 3).


Tamirin başarısını etkileyen en önemli faktör yırtığın menisko-kapsüler bileşkeden uzaklığıdır. Bu mesafe 0-3mm arası ise % 80-98 başarı elde edilirken, mesafe 3-6 mm arasına çıktığında başarı oranı % 65 – 79’lere düşer. Dizin stabilitesi de çok önemlidir. ÖÇB olmayan olgularda % 50-75 başarı rapor edilmiştir. İzole yırtıklarda % 60-81 başarı elde edilirken, en iyi sonuçlar birlikte ÖÇB’ın rekonstrükte edildiği olgularda % 76-100 oranıyla elde edilmiştir. Yırtığın akut ya da kronik (8 hafta sınır) olması konusunda karşıt görüşler vardır. Akut daha iyi diyen yazarlara karşın (Eggli S, 1995, Henning CE, 1990); fark yok diyen yazarlar da vardır (Cannon DW 1999, Noyes 1991, Miller 1988). Travmatik yırtıklarda tamir daha başarılıyken; dejenere yırtıklarda parsiyel menisektomi daha ön planda olmalıdır. Yırtığın boyu 4cm’i geçtiğinde başarı şansı azalır.

Menisküs tamir teknikleri

Açık tamir

Menisküs tamirinde en popüler ve ekonomik seçenek dikiş teknikleridir. Dikişler açık ya da artroskopik yöntemlerle uygulanabilir. Açık tamir, başka bir nedenle açık cerrahi yapılan hastalarda (ör.Tibia plato kırığı, çoklu bağ yaralanması) ve medial kompartmanı çok dar olan olgularda (Black KP. Sports Med Arthroscop Rev 2004, 12:8-14) tercih edilebilir. Koroner bağlar ve kapsül sıyrılması varsa tespit dikiş kancaları kullanılarak doğrudan kemiğe yapılabilir (Şekil 4). Sıklıkla birlikte kapsülo-ligamentöz dokuların tamiri yapılır.

Artroskopik tamir

Artroskopik tamir, tamir endikasyonu olan bütün yırtık tip ve bölgelerinde uygulanabilir. Özellikle daha santral yerleşimli yırtıklarda, birden fazla menisküs yırtığı varlığında, kova sapı yırtıklarda daha avantajlıdır. Buna karşın sıklıkla özel enstrumantasyon ve asistans gerektirir. Artroskopik dikiş tamiri için üç ana teknik tanımlanmıştır; bunlar dıştan-içe; içten-dışa ve tamamı içeride teknikler. Her birinin kendine özgü üstünlükleri ve sorunları vardır ancak en iyi sonuçlar abzorbe olmayan, en az 2/0 kalınlığında dikişlerin, 3-4 mm aralıkla yerleştirildiği içten dışa tekniklerle elde edilmiştir (Şekil 5). İyileşmenin sorunluğu olacağı düşünülen olgularda sinovyal abrazyon ve interkondiler çentikte mikrokırık yaparak kemik iliği hücrelerinin ekleme ulaşmasının sağlanması gibi iyileşmeyi artırıcı teknikler uygulanabilir. Fibirn pıhtısı ve trefinasyon gibi teknikler eski popülerliğini kaybetmiştir.

Menisküs fiksatörleri

Düğümlerin bağlanması için ikinci bir kesi gerektirmesi, eğitimli asistana ihtiyaç olması ve damar-sinir yaralanmaları riski nedeniyle son yıllarda menisküs tamiri için çeşitli implantlar geliştirilmiştir. Menisküs fiksatörleri olarak adlandırılan bu implantlar, Eriyebilen veya kalıcı materyalden yapılan oklar, kancalar, staple ve çapalar ve vidalar şeklinde tasarlanmıştır (Şekil 6). Tamamı içeride tamire izin veren bu implantlarda ikinci kesiye ihtiyaç yoktur, postero-santral bölgede tamir kolaydır, teknik olarak kolay ve kısa süre alır ve asistans gerektirmezler. Yırtık hazırlandıktan sonra implant boyu ölçülür ve sisteme özgü aplikatör veya tabanca ile yerleştirilirler. Buna karşın, rijid materyalden yapılan bu implantların eklem yüzlerine hasar verme riski vardır, yabancı cisim reaksiyonu, sinovyal fistül gibi komplikasyonlar rapor edilmiştir. Periferik yırtıklarda tutunacak menisküs dokusu az olduğu için kapsülden dışarı çıkabilirler ve cilt altında rahatsızlığa yol açabilirler. En önemli dezavantajları çok pahalı olmalarıdır.


İlk jenerasyon menisküs fiksatörlerinin sorunları göz önüne alınarak son yıllarda ikinci jenerasyon adı verilen menisküs implantları geliştirilmiştir. Bunlar fiksatörlerin uygulama kolaylığı ile dikişin sağlamlığını birleştiren ve tamamı içeride dikiş atmaya izin veren, hazır düğümlü veya şapkalı implantlardır. En yaygın kullanılan iki örneği Rapidlock® (Mitek), FasT-Fix® (Smith & Nephew)tir. Bu implantlar ile yapılan tamirlerin sonuçlar dikiş tamirleri ile benzer bulunmuştur (Haas AL: Arthroscopy 2005Barber FA: Arthroscopy 2006).

İkinci jenerasyon menisküs fiksatörlerin uygulaması kolaydır, ikinci bir cerrahi kesi veya asistan gerektirmezler. Buna karşın uygun olmayan pozisyonda yerleştirildiklerinde menisküse zarar vermeden çıkartılmaları imkanı yoktur, implantın plastik kısımları dizin arka tarafında rahatsızlık verebilir. Buna karşın maliyet hala önemli bir sorundur.

Menisküs tamiri sonuçları

Menisküs tamiri sonrasında farklı tekniklerle farklı sonuçlar elde edilmiştir. En başarılı sonuçlar içten dışa dikiş teknikleri ile elde edilir (% 78-88 başarı). Dıştan içe teknikler, özellikle en posterior bölgeye ulaşma imkanı olmadığı için biraz daha düşük başarı oranına sahiptir (% 74-85). Jenerasyonuna göre değişmekle beraber meniskal fiksatörlerin başarısı % 60-89 arasında bildirilmiştir. Tam iyileşme sağlanmasa bile menisküs yırtıkları tamir sonrasında her zaman semptom vermeyebilir. Bu sebeple sadece klinik değerlendirme yapılan serilerde başarı oranı daha yüksektir. Yırtık iyileşmesinin değerlendirilmesinde en değerli iki yöntem Artro-MRG veya ikincil artroskopidir. Standart MRG değerlendirme için uygun değildir, zira menisküs yırtığı iyileşmiş bile olsa, menisküs içinde sebat eden anormal sinyal yanıltıcı sonuçlar verebilir.

Menisküs tamiri sonrası spora dönüş

Menisküs tamiri sonrası spora dönüş ve rehabilitasyon programı konusunda bir fikir birliği hala yoktu. Bazı yazarlar hiç kısıtlama olmadan hemen yük verme, hareket ve 10. haftada müsabaka sporuna dönüş önerirken bazıları bir süre immobilizasyon, dizlik ve parsiyel yük verme ve 6 ay sonrası spora dönüşü önerir (Brindle T: J Ath Train 2001). Burada belirleyici olan tamirin sağlamlığı, yırtığın lokalizasyonu, ek patolojilere yapılan işlemler gibi faktörlerdir.

Menisküste iyileşme sağlanırsa, biyomekanik olarak normal işlevini sürdürür ve dizi osteoartritten korur. Bir çok çalışmada, menisküs tamiri sonrası uzun süreli izlemde başarılı sonuçlar rapor edilmiştir (Eggli S: Am J Sports Med, 1995; DeHaven KE: Am J Sports Med, 1995).

Parsiyel menisektomi

Menisküs yırtığı tamire uygun değilse yırtık olan kısım çıkartılarak parsiyel menisektomi yapılır. Parsiyel menisektomide artroskopik cerrahi altın standarttır. Bu sırada keskin kenarlar bırakmaktan kaçınılmalı ve menisküsün sirkumferensiyal liflerinin devamlılığı korunmalıdır. Sirkumferensiyal liflerin devamlılığının bozulduğu segmental menisektomilerin biyomekanik olarak total menisektomiden farkı yoktur. Popliteal hiatus önünde en az 3 mm bir çeper bırakılmalıdır.


Menisektomi sonrasında sporcular birkaç hafta içinde spora dönebilir, sıklıkla özel bir rehabilitasyon programına gerek yoktur. Parsiyel menisektominin kısa dönem sonuçları çok yüz güldürücüdür. Ancak menisektomi sonrasında, çıkartılan menisküs miktarı ile doğru orantılı olarak dizde ciddi biyomekanik değişimler ortaya çıkar. Eklem yüzleri arasındaki temas yüzeyi % 10-75 oranında azalır.Birim alana düşen tepe temas kuvveti % 65-235 oranında artar.Subkondral kemikte dansite artışı ve maksimal dansite alanının posteriora yer değiştirmesi ortaya çıkar.Bütün bunları ortak sonucu dizde erken gelişen osteoartrittir. Parsiyel menisektominin uzun dönem sonuçları incelendiğinde çeşitli serilerde 10-12 yıl izlemde % 65-90 iyi klinik sonuçlar bildirilmiştir. Ancak radyolojik osteoartrit medialde % 25 lateralde % 35 oranında görülür. Lateral menisektomi sonuçları mediale göre daha kötüdür (Chatain F: Arthroscopy 2003; Hulet CH: J Bone Joint Surg Br 2001; Scheller G: Arthroscopy 2001 ).

Elit futbol oyuncularında hiç diz yaralanması olmasa bile 50’li yaşlarda OA riski normal popülasyondan 3 misli fazladır. Menisektomi veya çapraz bağ yaralanması varsa risk çok daha fazlalaşır (Roos H: Am J Sports Med 1994). Bir çalışmada Elit futbolcuların 20 yıllık izleminde parsiyel menisektomi yapıldıysa % 24 oranında osteoartrit saptanmış, menisektomi ile birlikte ön çapraz bağ yetmezliği olan sporcularda bu oran % 77’ye çıkmıştır (Neyret P: Am J Sports Med 1993).

Menisküs işlevlerinin korunması

Menisektominin uzun dönem sonuçlarının kötü olması, özellikle gençlerde menisküs işlevlerini koruyacak başka arayışlara yönelinmesine sebep olmuştur. Günümüzde en çok araştırılan iki konu meniskal allogreftler ve menisküs implantlarıdır.

Meniskal allogreftler

Kadavralardan elde edilen taze donmuş veya kriyoprezerve menisküs dokuları, kemik blokları ile birlikte nakledilir. 45 yaş altı, total menisektomize, ilgili kompartmanda ağrı başlamış, kıkırdak hasarının fazla olmadığı kişilerde menisküs transplantasyonu endikasyonu vardır.

Çeşitli serilerde %60-80 olguda ağrıda azalma ve fonksiyonlarda iyileşme rapor edilmiştir (Rath E: Am J Sports Med 2001; Verdonk PC: KSSTA 2006). Ancak hiçbir çalışmada allogreft menisküslerin dizi uzun dönemde osteoartritten koruduğu gösterilememiştir.

Menisküs implantları

Menisküslerin yerini alacak bir implant geliştirme konusunda birçok çalışma yapılmış ve çoğu başarısız olmuştur. 10 yıllık izlemde kabul edilebilir sonuçla veren Collagen meniscus implant (CMI) Steadman ve ark. tarafından geliştirilmiştir. Günümüzde hiçbir implant total menisküs kaybını yerine koyamamaktadır. CMI sadece segmental defektlerde endikedir. Çeşitli çalışmalarda implantların yarısında küçülme veya yok olma rapor edilmiş; bir seride 5/8 olguda iyi sonuç rapor edilmiştir (Zaffagnini S: KSSTA 2007; Steadman R: Arthroscopy 2005). Bu konudaki çalışmalar devam etmektedir.

Mesajlar

Sporcularda görülen menisküs yaralanmalarında, yapılabiliyorsa menisküs tamiri dizin uzun dönem sağlığı için en iyi seçenektir. Tamiri mümkün olmayan yırtıklarda parsiyel menisektomi kısa dönemde spora dönüş için uygundur. Menisektomi sonrası dizde meydana gelen osteoartritin önüne geçmek amacıyla menisküs replasman teknikleri konusunda her gün yeni gelişmeler olmasına rağmen henüz tam bir çözüm bulunmuş değildir.

Daha ayrıntılı bilgi ve olgu danışmak için hekimlerimize başvurulabilir.

© Prof. Dr. Reha Tandoğan - Op. Dr. Asım Kayaalp