Prof. Dr. N. Reha Tandoğan - Op. Dr. Asım Kayaalp

Ön Çapraz Bağ yaralanmaları, diz ekleminin spor yaralanmaları içinde en önemli yeri tutar. Bu yaralanmalar ile temel bilgileri web sayfamızın “Hastalar İçin/Ön Çapraz Bağ Yaralanmaları” bölümünde bulabilirsiniz. Bu makalede, ön çapraz bağ yaralanmalarının tedavisinde son yıllarda ortaya çıkan bir teknik olan “tamamı içeride ön çapraz bağ onarımından” bahsedilecektir.

Ön çapraz bağ cerrahisinde yeni yöntemlere neden gerek var?

Modern ön çapraz bağ cerrahisinin temelleri 1990’lı yıllarda atılmış olmasına rağmen, her yıl bazı küçük değişiklikler ve geliştirmeler yapılmaya devam edilmektedir. Güncel yöntemlerle yapılan ön çapraz bağ onarımlarının başarısı %90’ın üzerindedir. Ancak hastaların % 5-10’unda istenilen düzeyde sonuçlar elde edilmeyebilir, bazı sporcularda yaralanma öncesi performansa dönüş mümkün olmayabilir. İşlemin başarısını artırmak, daha hızlı ve ağrısız iyileşme sağlamak ve normal dokulara en az zararı verecek şekilde cerrahiyi gerçekleştirmek için çeşitli teknikler geliştirilmektedir. Son yıllarda bağı onarmak için kullanılan tünellerin yerleşimi, onarılan bağı tespiti için kullanılan implantların tasarımı, rehabilitasyon teknikleri ve spora dönüş kriterlerinde birçok yenilik ortaya çıkmıştır. Bunlardan bir tanesi de tamamı içeride ön çapraz bağ onarımıdır. Tamamı içeride ön çapraz onarımının iki temel özelliği, kemiklere açılan tünellerin mümkün olabildiğince az olmasını sağlamak ve ön çapraz bağı onarmak için kullanılan hamstring kaslarından sadece birisinden yeteri kadar kalın bir doku elde edip, hamstring kas gücünü korumaktır.

Tek hamstring tendon grefti kullanımı ne demektir?

Ön çapraz bağ yaralanmaları çoğunlukla düzgün bir kesi şeklinde değil, bağ saçaklanarak ve parçalanarak kopacak şekilde ortaya çıkar. Bu nedenle bağın dikilerek onarımı mümkün değildir. Ön çapraz bağı onarmak için greft adı verilen, diz çevresi kaslarının kirişleri kullanılır. Elde edilen bu greftler, ön çapraz bağın yapışma yerlerine açılan kemik tünellere uygun gerginlikte yerleştirilir ve iki ucundan tespit edilir. Bu greftler arasında en sık kullanılanlar, dize bükme hareketini yaptıran ve vücutta dört adet olan hamstring kaslarının kirişleridir. Genellikle iki hamstring kasının kirişi elde edilir ve ikiye katlanarak kullanılır. Ön çapraz bağ cerrahisinin başarılı olabilmesi için greft çapının en az 8 mm olması gerektiği gösterilmiştir. İki hamstring kasının kirişleri ikiye katlandığında bu çapa ulaşılır ve geçilir. Ancak hamstring kas kirişlerinin ikisinin kullanılması, özellikle ani sprint ve sıçrama gerektiren sporcularda kas güçsüzlüğüne yol açabilir. Tek hamstring kas kirişinin kullanılması, bu sorunu ortadan kaldırmak için geliştirilmiştir. Dört hamstring kasından sadece birisi greft olarak kullanılır, bu sayede sıçrama ve sprint gücündeki kayıp en aza indirilmiş olur. Kasın kirişi dörde katlanarak 9-11mm çapında ve 7.5 cm uzunluğunda bir greft dokusu elde edilir (Resim 1). Güncel tespit yöntemleri ile bu greftin sağlam tespitini sağlamak mümkündür.

Tamamı içeride ön çapraz bağ onarımının diğer tekniklerden farkı nedir?

Tamamı içeride ön çapraz bağ onarımında hiçbir kemiğe tam tünel açılmaz. Eklem içinde çapı büyütülebilen özel matkap uçları sayesinde, bütün tüneller, eklemin içinden dışarıya doğru 3 cm olacak şekilde açılır (Video 1). Kemiğin dış kabuğu (korteksi) korunur. Bu sayede hem yeterli uzunluk ve çapta tünel açılır, hem de ameliyat sonrası kanama miktarı ve ağrı azaltılır. Daha az kanama demek, daha düşük enfeksiyon riski demektir. Tespit için sadece düşük profilli düğme implantları kullanılır, bu sayede iyileşme tamamlandıktan sonra, U-çivisi ve vida gibi cilt altında rahatsızlık verebilecek implantların çıkartılmasına gerek yoktur (Resim 2). Teknik daha küçük bir cilt kesisinden uygulanabilir, bunun kozmetik avantajı vardır.

Tamamı içeride ön çapraz bağ onarımı hasta için daha mı zordur?

Tamamı içeride ön çapraz bağ onarımı, hasta için daha kolay bir iyileşme ve daha az ağrılı bir ameliyat sonrası dönem sağlar. Ameliyat süresinde bir artış söz konusu değildir. Buna karşın cerrahi teknik, uygulayan hekim için biraz daha karmaşıktır, deneyim ve özen gerektirir.

Tamamı içeride ön çapraz bağ onarımının sonuçları nasıldır?

Tamamı içeride ön çapraz onarımının uzun dönem sonuçları, modern anatomik ön çapraz bağ onarımları ile eşdeğerdir (1,3). Buna karşın, tamamı içeride tekniklerde erken ameliyat sonrası dönem daha konforludur, tek hamstring kirişi grefti kullanıldığı için patlayıcı koşu gerektiren sporlarda hamstring gücü daha üstündür. Tibial tünele vida uygulanan tekniklere göre daha az kemik kaybına yol açar, bu da ikinci bir cerrahi gerektiğinde avantajlıdır (2).

Kaynaklar

1. Connaughton AJ, Geeslin AG, Uggen CW. All-inside ACL reconstruction: How does it compare to standard ACL reconstruction techniques? J Orthop. 2017 Mar 19;14(2):241-246.
2. Monaco E, Fabbri M, Redler A, Gaj E, De Carli A, Argento G, Saithna A, Ferretti A. Anterior cruciate ligament reconstruction is associated with greater tibial tunnel widening when using a bioabsorbable screw compared to an all-inside technique with suspensory fixation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2018 Nov7. doi: 10.1007/s00167-018-5275-x.
3. Blackman AJ, Stuart MJ. All-inside anterior cruciate ligament reconstruction. J Knee Surg. 2014 Oct;27(5):347-52.

© Prof. Dr. Reha Tandoğan - Op. Dr. Asım Kayaalp