Prof. Dr. N. Reha Tandoğan - Op. Dr. Asım Kayaalp

Kıkırdak tamir yöntemlerine genel bakış

Sadece semptomatik olgulara girişim yapıldığı için, erişkinlerde kıkırdak lezyonlarının insidansı hakkında sağlıklı bilgiler yoktur. Genel olarak kabul edilen görüş, 1 cm’den büyük lezyonların semptom verdiği ve osteoartrite dönüşebildiğidir. Erişkinlerde kıkırdak lezyonlarının kendiliğinden iyileşme yeteneği yoktur. Şimdiye kadar tanımlanmış olan tedavi yöntemleri ile, normal hyalin kıkırdağın 3 boyutlu mimari yapısı ve histolojisini yeniden oluşturmak mümkün değildir. Güncel kıkırdak onarım teknikleri kabaca fibröz kıkırdak ve hyalin benzeri kıkırdak oluşturma teknikleri olarak kabaca iki grupta incelenebilir.

Fibröz kıkırdak yöntemleri arasında en sık uygulananlar subkondral perforasyon (Pridie Drilling) ve mikro-kırık teknikleridir. Her ikisinde de amaç, subkondral kemiği uyararak, kemik iliğindeki mezenkimal kök hücrelerinin kıkırdak defektine ulaşmasını sağladıktan sonra; bu hücrelerin sürekli pasif hareket varlığında ve sinovyal sıvı ortamında fibrokartilaja dönüşmelerini sağlamaktır. Oluşan tamir dokusu, normal hyalin kıkırdaktan mimari olarak farklıdır ve biyomekanik olarak daha zayıftır. Uzun süreli izlemde bu kıkırdağın dejenere olarak işlevini kaybetmesi beklenir. Yine de, kolay olması, artroskopi ile uygulanabilmesi, morbiditesinin düşük olması ve özel donanım gerektirmemesi nedeniyle en sık uygulanan bir tekniktir.

Hyalin benzeri kıkırdak yöntemleri arasında en sık uygulananlar mozaikplasti (otolog osteokondral transplantasyon), otojen kondrosit transplantasyonu ve periostal greftlerdir. Osteokondral allogreftler, canlı kıkırdak hücrelerini korumak için pahalı ve zor işlemler gerektirmeleri, lojistik sorunlar, hastalık taşınması riski ve immünojenite gibi sorunlar nedeniyle günümüzde daha çok tümör cerrahisinde kullanım alanı bulmuştur.

Seksenli yıllarda popüler hale gelen periostal greftlerde amaç, periostun kambiyum tabakasındaki mezenkimal kök hücrelerin sinovyal ortamda kıkırdağa farklılaşmalarıdır. Hiperftrofi ve ossifikasyon sorunları ve fazlaca sekonder cerrahi gerektirmeleri nedeniyle periost transplantasyonunun günümüzde kullanım alanı daralmıştır.

Otojen kondrosit transferi, hastanın kendi kondrositlerinin laboratuar ortamında çoğaltılarak hastaya implante edilmesi prensibine dayanır. İki aşamalı cerrahi (ilki artroskopik, ikincisi açık) gerektirmesi ve pahalı olması yöntemin dezavantajlarıdır. Buna karşın, büyük defektlerde de uygulanabilmesi ve hiyalen benzeri kıkırdak oluşumu tekniğin avantajlarıdır. İlk geliştirilen yöntemlerdeki teknik zorluklar nedeniyle günümüzde ikinci jenerasyon olarak adlandırılan matriks temelli kıkırdak transplantasyonu konusundaki çalışmalar devam etmektedir. İkinci jenerasyon tekniklerin klinik sonuçları birinci jenerasyondakilerle benzer bulunmuştur.

Mozaikplasti endikasyonları

Hangody tarafından tanımlanan bu teknikte amaç, canlı osteo-kondral silindirlerin, eklemin yük taşımayan bölgesinden alınıp, yük taşıyan bölgesine yerleştirilmesidir. Tekniğin asıl endikasyonu, 40 yaşın altındaki olgularda, 1-4 cm2 arasındaki fokal, travmatik, 10 mm’den derin olmayan kıkırdak defektleridir. Bunun yanında, osteokondritis dissekans (Berlet GC : Arthroscopy 1999, 15:312-6.), osteonekroz (Kotani A: J Orthop Surg 2003, 11(2):117-22.) ve lokalize dejneratif lezyonlarda (Andres BM: Orthopedics 2003, 26(11):1121-6.) da kullanımı bildirilmiştir. Kıkırdak lezyonuna eşlik eden instabilite ve dizilim bozukluğu varsa önceden ya da aynı seansta tedavi edilmelidir. Kesin kontra-endikasyonlar olarak, romatoid artrit, yaygın osteoartrit, tümör veya enfeksiyon varlığı, 8 cm2 den büyük lezyon, 10 mm’den derin lezyon, 50+ yaş, uyumsuz hasta ve yetersiz donör saha sayılabilir. 40-50 yaş arası hastalarda, hafif osteoartritik değişikliklerin varlığında ve 4-8 cm2 arası lezyonlarda yöntemin kullanımı hala tartışmalıdır.

Mozaikplasti tekniği

Mozaikplasti için özel geliştirilmiş olan silindirik kesiciler ve çakıcılar gereklidir.

Üçten fazla greft kullanılacaksa eklem konturunun sağlanması zor olacağı için açık teknikler tercih edilirken, daha küçük defektlerde artroskopik teknikler uygulanabilir. Benzer şekilde, patellar, tibial ve posterior femoral kondiler lezyonlarda açık teknik tercih edilmelidir. Önce kıkırdak defekti sağlam kenara kadar temizlenir ve tabanı tazelenir. Oyucular ile izler yapılarak ihtiyaç olan greftlerin çapı ve sayısı belirlenir. Çeşitli enstrümantasyon sistemleri ile 2.7- 8.5 mm arası çapta greftler alınabilir ancak ideal çap 4.5-6mm arasıdır. Ne kadar yakın yerleştirilirse yerleştirilsin, defektin en fazla % 80’i greftlerle kaplanabilir. Aradaki bölge fibrokartilaj ile iyileşecektir.

Donör saha olarak lateral troklea ve interkondiler çentik tercih edilir. Daha fazla greft gerektiğinde medial troklea, karşı diz ve proksimal tibio-fibuler eklem kullanılabilir (Jerosch J : Arch Orthop Trauma Surg 2002, 122:217-22.). Greftler, genellikle kıkırdak yüzeyine dik olarak alınır, ancak kontur vermek için oblik alınabilir. Greftlerin uzunluğu kondral lezyonlarda 10-15 mm, osteokondral lezyonda 15-20 mm ve osteokondritis dissekansta 20 mm olmalıdır. Bütün greftler alındıktan sonra alıcı sahanın son hazırlığı yapılır. Aralarında 2mm duvar kalacak şekilde, ve greftlerin boyuna uygun derinlikte tüneller açılır. Tünellerin subkondral kemiğe dik ve spongioz kemiğin ezilme payı göz önüne alınarak greftlerden yaklaşık 1 mm kısa olmaları gerekir. Önce periferden başlanarak, çevre kıkırdakla aynı yüzey hizasında olacak şekilde greftler tünellere sıkıştırılarak çakılır.


En iyi sonuçlar, greftler sağlam kıkırdak ile aynı hizadayken elde edilir.Yüzeyin 1 mm altında kalan greftler remodelling ile düzelirken, 2 mm’den derin greftler dejenere olur (Huang FS : Am J Sports Med 2004, 32(8):1842-8). Buna karşın, çevre kıkırdaktan daha yüksek greftlerde artmış basınç nedeniyle dejenerasyon ve inkorporasyon bozukluğu ortaya çıkar (Pearce SG: Arthroscopy 2001, 17(1):50-5). Greftlerin primer stabilitesi tünelde sıkışma ile sağlanır.


İyileşme 8-12 hafta içinde subkondral kemiğe inkorporasyon ile tamamlanır. Sağlam kıkırdak ile greftler arasında her zaman bir fibröz yarık vardır, yan yana kıkırdak birleşmesi olmaz. Kıkırdak hücrelerin canlılığı % 85-90 arasında korunur. Donör saha fibröz kıkırdak ile dolarak iyileşir.

Rehabilitasyon

Hemen sürekli pasif harekete başlanır, 3-4 hafta yük verilmez sonrasında 6-8 hafta parsiyel yük verilir. Bu süre içinde quadriceps güçlendirme ve effüzyon kontrolü için fizik tedavi yöntemleri uygulanır. Büyük lezyonlarda aylar süren effüzyonlar olabilir.

Klinik Sonuçlar

Yöntemi tarif eden Hangody ve ark., 831 hastanın 10 yıllık takibinde; Femur kondilindeki lezyonlarda % 92 başarılı sonuç rapor etmiştir. Tibia platosundaki lezyonlarda başarı % 87, patella ve trokleada ise % 79’a olarak bildirilmiş, donör saha morbiditesi % 3 olarak bulunmuştur(Hangody L : JBJS Am 2004, 86-A Suppl 1:65-72). Marcacci ise 37 hastanın, 2 yıllık prospektif izleminde % 78 iyi sonuç bildirmiş ve genç olgularda, 2.5 cm’den küçük lezyonlarda ve lateral femoral kondilde sonuçların daha iyi olduğunu rapor etmiştir (Marcacci M : Arthroscopy 2005, 21(4):462-70.). Başka bir çalışmada Jakob, 52 hastanın, 37 aylık izleminde % 86 olguda diz fonksiyonlarında düzelme bildirmiş ve büyük lezyonlarda sonucun kötü olduğunu not etmiştir (Jakob RP: Clin Orthop Relat Res 2002, 401: 170-84). Literatürde mozaikplasti ile otolog kondrosit transplantasyonunu karşılaştıran çalışmalarda karşıt sonuçlar elde edilmiştir. Bentley, 100 olgunun 19 aylık izleminde kondrosit transplantasyonu ile daha iyi sonuçlar bulurken, Horas 20 hastanın 2 yıllık izleminde mozaikplastinin daha üstün olduğunu savunmaktadır. (Bentley G : JBJS Br 2003, 85(2): 223-30 ve Horas U : JBJS Am 2003, 85(2): 185-92). Diz eklemindeki başarılı sonuçlardan sonra, talus, femur başı, humerus başı, capitellum gibi bölgelerde de mozaikplasti kullanımı bildirilmiştir.

Mozaikplastinin uzun dönem sonuçlarına etkili olan faktörlerden en önemlisi donör alan morbiditesidir. Göreceli olarak daha az yük taşıdığı düşünülen bölgelerden greft almanın, eklem homeostazisine uzun dönem etkileri bilinmemektedir. Yan yana kıkırdak iyileşmesi olmaması, defektin ancak belli bir yüzdesinin hyalin kıkırdak ile kaplanabilmesi, 2,5cm’den büyük lezyonlarda sonuçları kötü olması ve zaman içinde greft kıkırdakta görülen dejenerasyon göz önüne alınması gereken diğer faktörlerdir.

Daha ayrıntılı bilgi ve olgu danışmak için hekimlerimize başvurulabilir.

© Prof. Dr. Reha Tandoğan - Op. Dr. Asım Kayaalp