Prof. Dr. N. Reha Tandoğan - Op. Dr. Asım Kayaalp

Epidemiyoloji

8-12 yaş arasında ön çapraz bağ, , bağlı olduğu tibial eminensiya’dan daha güçlüdür. Bu nedenle, erişkinlerde bağın gövdesinden meydana gelen yaralanmaların aksine, çocuklarda bağ sağlam kalır ve yapıştığı yerden bir kemik parça koparır. Böylece tibial eminensiya interkondilaris kırıkları ortaya çıkar. Kırık en sık hiperfleksiyondaki dize gelen doğrudan darbeler sonucu ortaya çıkar, bisikletten düşme ve trafik kazaları en fazla görülen yaralanmalardır. Daha nadir olarak, valgus – dış rotasyon zorlanması veya hiperekstansiyon zorlaması da kırığa yol açabilir.

Klinik bulgular

Akut hemartroz en önemli bulgudur. Çocuklarda akut travmatik hemartrozların % 2’sinin eminensiya kırığına bağlı olduğu rapor edilmiştir (Luhmann SJ: J Pediatr Orthop. 2003, 23(2):199-202.). Ağrı, hemartroz ve kas spazmına bağlı dizde fleksiyon deformitesi görülür. Ayrıca kırık parçanın terminal ekstansiyonu engellemesi de fleksiyon deformitesine yol açabilir. Stabilite muayenesi ağrı nedeniyle yanıltıcı olabilir. Eşlik eden menisküs, yan bağ (özellikle iç yan bağ) yaralanmaları % 10-20 oranında bildirilmiştir (McLennan JG: J Pediatr Orthop, 1995 15:59-62). Bu yaralanmalar Tip III ve Tip IV kırıklarda daha sık görülür.

Görüntüleme

İki yönlü diz grafileri tanı için genellikle yeterli olur. Tünel grafisi kırığı daha iyi demonstre edebilir. Kırık parçanın büyük kısmı kıkırdak olduğu için, direkt grafilerde sadece ince kabuk şeklinde bir parça halinde gözlenebilir, bu parçanın gerçek boyutu konusunda yanıltıcı olabilir. Eşlik eden yumuşak doku lezyonları konusunda şüphe var ise MRG ile değerlendirme uygun olur.

Sınıflama

Eminensiya kırıklarının sınıflandırmasında en sık Myers ve MCKeever sınıflandırması kullanılır (JBJS 1959, 41-A:209-22). Burada Tip 1 ayrılmamış, Tip II önden kapak şeklinde kalkmış ancak krater içinde, Tip III ise tamamen ayrılmış kırıkları ifade eder. Metafize uzanan parçalı kırıkları Zaricznjy Tip IV olarak tanımlamıştır.

Eminensiya kırıklarının Myers ve Mc Keever sınıflaması

Konservatif tedavi

Hemartroz aspirasyonu sonrası, gerekirse eklem içi lokal anestetik enjeksiyonu yapılarak kapalı redüksiyon denenmelidir. Yeterli redüksiyon sağlanır ise 4-6 hafta arası uzun bacak alçısı ile tespit uygundur. Alçı pozisyonu konusunda literatürde fikir birliği yoktur. Bazı yazarlar, bu açıda bağa en az yüklenme olduğu için 20-30 derece fleksiyonu önerirken (Molander ML: JBJS 1981, 63-B:89-91 ve Micheli LJ: AAOS ICL 1993, 42:473-81); bazıları femur kondillerinin parçayı yatağına bastıracağı düşüncesiyle tam ekstansiyonu önerirler (Wiley JJ: Clin Orthop 1990, (255):54-60 ve Willis RB: J Pediatr Orthop 1993, 13(3):361-4).

Yeterli redüksiyon sağlanabilirse konservatif tedavi sonuçları iyidir (Atay OA: Turk J Pediatr 2002 44(2):142-5.) Rezidüel laksite sorun olabilir ancak subjektif instabilite yakınmaları çok azdır.

Cerrahi tedavi

Redüksiyonun yetersiz olduğu Tip III kırıklar ve Tip IV kırıklarda cerrahi tedavi endikedir. Bu olguların % 26-65’inde transvers meniskal ligament, medial ya da lateral menisküs interpozisyonu nedeniyle redüksiyon sağlanamaz. (Kocher MS Am J Sports Med 2003, 31(3):404-7). Cerrahi tedavi açık ya da artroskopik olarak yapılabilir. Geçmişte, sadece redüksiyon sonrası immobilizasyon yada redüksiyon sonrası menisküs ön boynuzuna dikiş tespiti gibi yöntemler önerilmiştir, ancak günümüzde bu tekniklerin sadece tarihsel önemi vardır. Günümüzde, fragman yeteri kadar büyük ise kanüle vida ile tespit tercih edilir (Berg EE: Arthroscopy 1995, 11:328-331 ve Senekovic V: Arthroscopy. 2003;19(1):54-61). Fragman parçalı veya küçük ise ÖÇB’dan geçen çoklu dikişlerin kemik tünel üzerinde intra-epifizyal bağlanması seçkin tedavi yöntemidir. (Kogan M: Arthroscopy 1997, 13:301-6 ve Delcogliano A: Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2003 11(4):255-9). Vida tespiti için en az iki kanüle vida kullanılır. Fizis hasarının önüne geçmek için vidaların intra-epifizyal yerleştirilmesi uygundur. Vidalar stabildir ve erken diz hareketine izin verir, ancak tam yük verilmeden önce çıkartılmaları gerekir. Buna karşın çoklu sütür tespiti vida kadar stabil değildir ve 4 haftalık bir immobilizasyonu gerektirir, ancak çıkartılmaları gerekmediği için avantajlıdır.

12 yaşında kız çocuğu, bisikletten düşme sonrası Tip III eminensiya kırığı
Artroskopik kanüle vida tespiti sonrası grafiler. Vidalar fizis hattını geçmiyor

Sonuçlar

Cerrahi tedavi sonrası kaynama sorunu yok denecek kadar azdır. Uzun süreli izlemde sübjektif sonuçlar iyidir. (Tandogan NR : Acta Orthop Traumatol Turc. 2004;38 Suppl 1:93-100 ve Hunter RE:Arthroscopy. 2004 20(2):113-21). Rezidüel laksite ve terminal ekstansiyon kısıtlılığı en önemli sorunlardır.

Rezidüel laksite; mal-redüksiyon, kaynamama veya ilk travma sırasında ÖÇB liflerinde meydana gelen interstisyel hasara bağlı olabilir. Kırığın ilk andaki deplasman miktarı ile orantılı olarak rezidüel laksite artar (Kocher ES: Arthroscopy, 2003,19:1085-90 ve Reynders P: J Trauma. 2002 ,53(1):49-54.) Janarv PM ve ark, cerrahi tedavi yapılan 61 çocuğun, ortalama 16 yıl izleminde, olguların % 87’sinde Lysholm skorunu iyi-mükemmel bulmuş, ancak % 38 oranında rezidüel laksite saptamıştır. (J Pediatr Orthop. 1995;15(1):63-8.) İlginç olarak bu laksitenin günlük yaşam fonksiyonlarını etkilemediği görülmüştür.

Ekstansiyon kısıtlılığı; kırık bölgesinde artmış kan akımına bağlı hipertrofi, yetersiz redüksiyon veya redüksiyon kaybına bağlı olabilir. Eski serilerde 4-15 derece olarak rapor edilirken, yeni serilerde 5 derecenin altındadır.

Daha ayrıntılı bilgi ve olgu danışmak için hekimlerimize başvurulabilir.

© Prof. Dr. Reha Tandoğan - Op. Dr. Asım Kayaalp