Prof. Dr. N. Reha Tandoğan - Op. Dr. Asım Kayaalp

Tanım

İki veya daha fazla diz bağının yaralandığı durumlar çoklu bağ yaralanması kabul edilir. Bunun tek istisnası prognozu ve tedavisi çok farklı olan ön çapraz bağ ve iç yan bağ yaralanmalarıdır. Geri kalan yaralanmalar, diz çıkığı olarak kabul edilmelidir, çoğu spontan redükte olur. Çoklu diz bağ yaralanmalarında en çok kullanılan sınıflama Schenck tarafından yapılmıştır.

Epidemiyolojik özellikler

Çoklu bağ yaralanmaları, düşük enerjili veya yüksek enerjili travmalar sonrasında ortaya çıkabilir. Düşük enerjili yaralanmalar, sıklıkla spor sırasında oluşur, Damar yaralanması riski % 4 civarındadır. Obez hastalarda, düşük enerjili travmalar ile şiddetli bağ yaralanmaları ortaya çıkabilir.


Yüksek enerjili yaralanmalar, trafik kazası, göçük altında kalma, endüstriyel kazalar sonucu oluşur ve damar yaralanması riski % 30’lara kadar çıkabilir.

İlk değerlendirme

Ekstremitenin nöro-vasküler durumunun değerlendirilmesi büyük önem taşır. Siyanoz, solukluk ve kapiller dolmada bozulma gecikme var ise major damar yaralanması düşünülmelidir. Popiteal arter, orta hattın lateralinde, tibiaya 4-9 mm komşuluktadır. Yaralanma şekli, laserasyon, tromboz, A-V fistül ve yalancı anevrizma şeklinde olabilir. Özellikle, intimal hasar sonrası geç gelişen tromboz açısından dikkatli olunmalıdır. Damar yaralanmaları insidansı % 4 –35 arasındadır. Şüpheli durum varsa anjiyogram yapılmalı ancak şüphe yok ise anjiyogram ile vakit geçirmeyip doğrudan cerrahiye geçilmelidir zira 6 saat içinde dolaşım sağlanmaz ise % 68 amputasyon oranı bildirilmiştir.

Her olguda rutin rutin arteryografi şart değildir, İlk 48 saat boyunca dikkatli klinik takip ve gerekirse anjiyogramın yeterli olduğu çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir. (Hollis JD 2005, Stannard JP. 2004) .Son zamanlarda Doppler USG ile non-invazif izlem daha yaygın olarak kullanıma girmiştir. Kompartman sendromu açısından dikkatli olunmalı ve acil şartlarda fasyotomiye hazırlıklı olunmalıdır. Takip için kompartman basıncı ölçüm kateterleri faydalı olabilir.

Sinir yaralanmaları, en sık peroneal sinirde ortaya çıkar. Postero-lateral köşe yaralanmalarında % 16-50 oranında bildirilmiştir. Sadece duyu kaybından total motor kayba kadar giden bir yelpazede ortaya çıkabilir. İyileşme 6-18 ay kadar sürebilir ancak, sinir devamlılığı korunsa bile olguların yarısında geri dönüş tam olmayabilir (Niall DM,2005).

Ağrı ve effüzyon ve kas spazmı, zorlayıcı testlere izin vermez, ancak özenli ve dikkatli stabilite muayenesi, tedavi planı için şarttır. Tam muayene anestezi altında yapılır. Çapraz bağlar, yan bağlar, kapsüler yapılar patellar ve patellar tendon muayene edilmelidir. İki yönlü grafiler bütün diz yaralanmalarında elde olunmalı, ağrı izin verirse tanjansiyel patella grafisi eklenmelidir.


Çoğu olguda diz redüktedir ancak, fibula başından avülziyon kırığı, Segond kırığı, eminensiya kırığı ve tibia rim kırıklarının varlığı ciddi ligamentöz yaralanmalara işaret edebilir. Ayrıntılı değerlendirme ve cerrahi planlama için manyetik rezonans görüntüleme şarttır. MR ile bağlar ve menisküsler, kapsüler yapılar ve diz çevresi tendonlar, diz çevresi yumuşak dokular, okült kırıklar saptanabilir.

Acil tedavi

Acil tedavide, açık yaralar steril pansumanlarla örtülür, çıkık var ise redüksiyon denenir ve diz tam ekstansiyonda uzun bacak ateli veya dizlik ile immobilize edilir. Damar yaralanması varsa, acil re-vaskülarizasyon yapılmalı, gecikmiş olgularda proflaktik fasyotomi eklendikten sonra anterior eksternal fiksatör ile geçici stabilizasyon sağlanmalıdır. Bağ cerrahisi revaskülarizasyonu riske etmeden 10-12. Günde yapılabilir. Açık yaralar ve fasyotomiler kapanmadan çapraz bağlara yönelik rekonstrüksiyon yapılması uygun olmaz. Bu tip olgulara kronik dönemde müdahale edilebilir. Damar yaralanması yoksa, hasta hospitalize edilir, yakın dolaşım ve kompartman izlemi, cilt durumunun izlemi yapılır. Elektif diz MRG çekilir ve eşlik eden diğer sistem yaralanmalarının tedavisi tamamlanır.

Definitif tedavi

70’li yıllarda popüler olan konservatif tedavi, ancak hareket kısıtlığı veya instabilitenin baştan kabul edildiği durumlarda uygulanabilir. Cerrahi yapılamayacak kadar yaşlı ve düşkün hastalarda uygundur. Literatürde konservatif ve cerrahi tedavinin karşılaştırıldığı çalışmaların hepsinde stabilite ve klinik sonuçlar açısından cerrahi tedavi üstün bulunmuştur (Richter M, Am J Sports Med 2002, Dedmond BT, Am J Knee Surg. 2001).

Genç hastalarda önce konservatif izlem veya CPM sonra rekonstrüktif cerrahi yapılması da uygun değildir. Kronik olgularda dokuları tanımak ve ayrı ayrı rekonstrükte etmek imkansız hale gelir ve akut tamir için altın dönem kaçırılmış olur. Üstelik aşamalı cerrahi hem morbiditeyi artırır hem de tamir edilmiş yapılar üzerindeki anormal kuvvetlere yol açarak başarısızlığa zemin hazırlar.

Çoklu bağ yaralanmalarında en seçkin tedavi, yaralanmadan sonraki ilk 20 gün içinde yapılan elektif erken cerrahidir (Liow RY JBJS-Br 2003). Ameliyat öncesinde hangi yapıların ne şekilde tamir edileceği, cilt durumuna göre kesilerin yeri, mevcut greft kaynakları, ciddi şekilde planlanmalıdır. Uygun implantlar, yeterli miktarda allogreftler sağlanmalı, karşı dizden greft alınması konusunda hasta bilgilendirilmelidir.

Çoklu bağ cerrahisi için tek bir reçete vermek mümkün değildir, ancak belli prensiplerden bahsedilebilir. Çoğu olguda ilk 5 günden sonra kısa bir artroskopi yapılarak eklem içi yapılar hakkında çok değerli edinilebilir. Daha sonraki işlemler, sıvı ekstravazasyonu ve kompartman sendromuna dikkat ederek artroskopik ya da yaralanmanın doku planlarında yarattığı boşluklardan açık cerrahi şeklinde yapılabilir. Açık cerrahide, cilt nekrozunu önlemek için kesiler arasında yeterli mesafe bırakılmalıdır. Kapsüler yapılar ve yan bağlara primer tamir yapılabilir. Bu sırada düşük profilli dikiş kancaları (suture anchor) kullanılmalı, ekleme yakın bölgelerde büyük vida-pul kombinasyonlarından kaçınılmalıdır.


Doku hasarı tamire izin vermeyecek kadar fazla ise yan bağlara da primer tamir yerine rekonstrüksiyon yapılabilir (Stannard JP, Am J Sports Med 2005). Çapraz bağların kemik avülziyonları primer tespit edilebilir. Twaddle’ın serisinde tamir edilebilir avülziyonlar en sık dış yan bağ ve arka çapraz bağda saptanmıştır (J Orthop Trauma 2003.). Ancak bağın gövdesinden olan yaralanmalarda allogreft rekonstrüksiyon tercih edilmelidir.
Özellikle arka çapraz bağ için yeterli sağlamlıkta greft kullanılmalıdır. Hem ön hem de arka çapraz bağın birlikte yaralandığı durumlarda tek demet rekonstrüksiyonlar tercih edilmelidir. İki demet rekonstrüksiyon yapılacaksa, sürenin uzayacağı ve morbiditenin artacağı da göz önüne alınarak sadece arka çapraz bağ için uygulanmalıdır. Tibial rim kırıklarının tespit edilmesi, dizin stabilitesi için çok önemlidir. Patellar tendon kopmalarında primer tamir ve semitendinosus tendonu ile güçlendirme uygundur.

Rehabilitasyon

Rehabilitasyon programı, yaralanmanın tipi ve yapılan cerrahinin sağlamlığına göre değişir. Primer tamir yapılan dokuların iyileşmesine izin vermek için üç haftayı geçmeyecek bir immobilizasyon sonrasında diz hareketlerine başlanılması ve 6 hafta boyunca açı ayarlı bir dizlik ve koltuk değneği kullanımı uygundur. Daha sonra, özellikle arka çapraz bağı aşırı yüklenmelerden koruyacak bir rehabilitasyon programına devam edilir. Spora dönüş eğer olacaksa bir yıldan sonradır.

Klinik sonuçlar

Çoklu bağ yaralanmalarında yaralanan yapılar ve uygulanan tekniklerin çok farklı olması nedeniyle homojen seriler yoktur. Ancak genel olarak akut tamirlerin sonuçları, kronik rekonstrüksiyonlardan daha iyidir (Tzurbakis M Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2006). Dizde 10 derece fleksiyon ve 5 derece ekstansiyon hareketi kaybı olması beklenir (Owens BD: J Orthop Trauma. 2007). Anatomik olmayan yöntemlerde 1 (+) laksite kaçınılmazdır sonuçtur. Allogreftlerin kullanımı ile çok başarılı sonuçlar bildirilmiştir (Harner CD, JBJS-Am. 2004). Günlük yaşam aktivitelerine dönmek çoğu olguda mümkün olur ancak üst düzey spora dönüş her zaman mümkün değildir.

Komplikasyonlar

Yara iyileşmesi sorunları, İyatrojenik damar/sinir yaralanması, Artrofibrozis, Rezidüel laksite, Osteonekroz, Diz önü ağrısı, Post-travmatik artroz en ciddi komplikasyonlardır.

Daha ayrıntılı bilgi ve olgu danışmak için hekimlerimize başvurulabilir.

© Prof. Dr. Reha Tandoğan - Op. Dr. Asım Kayaalp