Prof. Dr. N. Reha Tandoğan - Op. Dr. Asım Kayaalp

Anatomi

Dizin en karmaşık anatomik özelliklerine sahip bölgesi postero-lateral köşedir(PLK). Varyasyonlar fazladır ve fabella varlığına göre yapıların anatomik özellikleri değişme gösterir. İnsanların % 87’sinde osseoz veya kıkırdak fabella’nın varlığı gösterilmiştir. Bazı yapıların görevi yeni çalışmalarda anlaşılmaya başlanmaktadır. Pratik olarak, postero-lateral köşenin stabilitesini sağlayan en önemli üç yapı, dış yan bağ, popliteus kas-tendon ünitesi ve popliteo-fibuler ligamenttir. Dış yan bağ, primer varus dizginleyicisi olarak görev yaparken, Popliteo-fibuler ligament dış rotasyon dizginleyicisi olarak görev yapar. Her iki yapı da diz ekstansiyondayken posterior stabiliteye katkıda bulunur ancak bu etki diz fleksiyona gelince kaybolur.

Epidemiyolojik özellikler

Postero-lateral köşenin düşük enerjili yaralanmalar nadirdir ve sportif yaralanmalarda karşımıza çıkar. Damar yaralanması riski % 4 civarındadır. Yüksek enerjili yaralanmalar daha sık görülür, trafik kazası, göçük altında kalma, endüstriyel kazalar gibi şiddetli travmalar sonucu ortaya çıkarlar. Damar yaralanması riski bu tip olgularda % 30’lara kadar çıkabilir

Eşlik eden yaralanmalar

Postero-lateral köşe yaralanmalarına sıklıkla başka yapıların da hasarı eşlik eder. Bunlar;

• Arka çapraz bağ ve ön çapraz bağ yaralanmaları,
• Menisküs yaralanmaları,
• Medial tibial plato kırıkları,
• Medial femoral kondilde impresyon kırıkları,
• Patellar tendon kopmaları,
• Patella çıkıkları olarak sıralanabilir

Damar yaralanmaları

Popiteal arter, orta hattın lateralinde, tibiaya 4-9 mm mesafededir. Postero-lateral köşe yaralanması sonrasında, arterde laserasyon, tromboz, A-V fistül, yalancı anevrizma gibi lezyonlar oluşabilir. İntimal hasar sonrası geç tromboza dikkat edilmelidir. Damar yaralanmalarının insidansı % 4 –35 arasında bildirilmiştir. Şüpheli durum varsa anjiyogram yardımcıdır, şüphe yok ise doğrudan cerrahi yapılmalıdır, zira hasarın nerede olduğu bellidir. Anjiyogram ile vakit kaybedilmesi uygun olmaz, zira 6 saat içinde dolaşım sağlanmaz ise % 68 oranında amputasyon bildirilmiştir.

Peroneal sinir yaralanmaları

Peroneal sinir yaralanmalarının insidans % 16-50 arasındadır. Yaralanma hafif duyu kaybından komplet duyu- motor kaybına kadar geniş bir yelpazede görülebilir. Cerrahi sırasında sinir devamlılığı korunsa bile geri dönüş her zaman tam değildir.

İlk değerlendirme

İlk değerlendirmede dizin yumuşak doku örtüsünün durumu ve nöro-vasküler yaralanmalar değerlendirilmeli, poli-travma hastalarında uygun resüsitasyon yapılmalıdır. Ağrı ve effüzyon ve kas spazmı, zorlayıcı testlere izin vermez, ancak özenli bir stabilite muayenesi çoğu zaman mümkündür. Tam muayene anestezi altında yapılır. Stabilite değerlendirilmesinde, Varus stres testi, Postero-lateral çekmece testi, Eksternal rotasyon-rekurvatum testi ve Dial testi önemlidir.

Direkt grafiler

Bütün olgularda direkt grafiler elde olunmalıdır. Direkt grafilerde diz çıkığı (spontan redükte olmamışsa), Fibula başından avülziyon kırığı, Segond kırığı (Antero-lateral kapsüler avülziyon) ve tibial rim kırıkları saptanabilir.


Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) tedavi planlaması için bütün olgularda gereklidir. Ayrıntılı bir inceleme ile bağlar ve menisküsler, kapsüler yapılar ve diz çevresi tendonlar, diz çevresi yumuşak dokular ve okült kırıklar değerlendirilmelidir.

Acil tedavi

Acil tedavide , açık yara varsa uygun kapatılması, diz hala çıkık ise redüksiyon denenmesi ve redüksiyon sağlanırsa tam ekstansiyonda immobilizasyon uygundur. Bunun için Uzun bacak ateli veya dizlikler kullanılabilir. Geç intimal tromboz açısından yakın dolaşım takibi önemlidir. Damar yaralanması varsa; acil re-vaskülarizasyon, gecikmiş olgularda proflaktik fasyotomi sonrasında anterior eksternal fiksatör ile geçici stabilizasyon yapılmalı, revaskülarizasyonu riske etmeden 10-12. günde elektif rekonstrüksiyon tercih edilmelidir. Damar yaralanması yok ise; hospitalizasyon, yakın dolaşım ve kompartman izlemi, cilt durumunun izlemi, elektif diz MRG ve eşlik eden diğer sistem yaralanmalarının tedavisi uygun olur.

Konservatif tedavi

Postero-lateral köşenin izole Grade 1-2 yaralanmalarda 3 haftalık ekstansiyon dizliği sonrası rehabilitasyon yapılabilir (Kannus P: Am J Sports Med 1989). Ancak, ÖÇB rekonstrüksiyonlarının başarısızlık nedenlerinden birisinin fark edilmeyen postero-lateral köşe yaralanmaları olduğu unutulmamalıdır.

Cerrahi tedavi

Postero-lateral köşenin Grade 3 yaralanmalarda ve eşlik eden çapraz bağ lezyonu varsa cerrahi tedavi endikedir. (Krughaug Y: Knee Surg Sports Traumatol Arthros 1998, Ferrari JD: Sports Med Arthros Rev 1999) Konveks tibia platosu ve varus açılma eğilimi sebebiyle medial tarafın aksine PLK’nin spontan iyileşme yeteneği çok azdır. Yaralanmanın sadece bir kısmına tamirden (Ör. sadece ön çapraz bağ veya arka çapraz bağ) kaçınılmalıdır, bu işlemler başarısızlığa mahkumdur. Kronik olgularda dokuları tanımak ve ayrı ayrı rekonstrükte etmek imkansız olduğu için önce konservatif izlem, sonrasında gerekirse rekonstrüksiyon yaklaşımı da doğru değildir.

En uygun tedavi, en deneyimli üyesi tarafından, ilk 3 hafta içinde, elektif rekonstrüksiyon yapılmasıdır. Bu, ciddi bir ameliyat öncesi planlama, uygun greft hazırlığı, yeterli implant teminini gerektirir.

Cerrahi prensipler

Kısa artroskopi sıklıkla mümkündür. Sıvı ekstravazasyonu ve kompartman sendromu açısından dikkatli olunmalıdır. Artroskopide; lateral kompartmanın açılması, lateral menisküs periferik yırtıkları, Popliteus avülziyonu, medial kompartmanda kırıklar ve kıkırdak ezilmeleri saptanabilir, çapraz bağların durumu değerlendirilir.

Cerrahi sırasında, önce çapraz bağlar rekonstrükte / tamir edilerek diz anatomik pozisyonuna getirilir. Santral pivot bütünlüğü sağlandıktan sonra, periferik yapılar eksplore edilir. Peroneal sinir, ITB, DYB, Popliteus, menisküs ve koroner ligamentler, Posterolateral kapsül, Lateral gastrocnemius, fibula başı, Biceps insersiyonu değerlendirilmelidir. Tamir sırasında, abzorbe olmayan 2 no. iplikler ve dikiş kancalarının kullanımı yaralıdır. Büyük vida / pul tespitinden kaçınılmalıdır. Dış yan bağ 30 derece fleksiyon ve valgusta tespit edilir; Popliteus 60 derece fleksiyon ve iç rotasyonda tespit edilir. Doku hasarı primer tamire izin vermeyecek kadar fazla ise primer rekonstrüksiyon tercih edilmelidir. (Stannard JP.Am J Sports Med. 2005). Bu tip olgularda allogreftlerin kullanımı faydalıdır.

Rehabilitasyon

Eşlik eden yaralanmalara göre ayarlanmalıdır. Yumuşak doku iyileşmesi için 3 hafta immobilizasyon sonrası hareket başlanır. 6 hafta parsiyel yük ve 8 hafta eklemli dizlik kullanımı uygundur. Spor ve zorlayıcı aktiviteler dönüş, eğer olacak ise 1 yıldan önce değildir.

Kronik yaralanmalar

Kronik olgularda yakınmalar, Postero-lateral ağrı, medial kompartmanda aşırı yüklenmeye bağlı ağrı, merdiven inerken ve ani dönüşlerde dizde hiperekstansiyona kaçma ve instabilite ve kronik peroneal sinir irritasyonuna bağlı semptomlar şeklinde karşımıza çıkar. Ön çapraz bağ yaralanmalarının aksine, günlük yaşamda da ciddi instabilite vardır.

Rekonstrüksiyon öncesinde, belirgin varus dizilimi var ise önce proksimal tibial osteotomi yapılmalıdır. Dizilim düzeltilmeden yapılacak yumuşak doku rekonstrüksiyonları zaman içinde gevşeyecektir. Osteotomi sonrası % 40 olguda başka girişime gerek kalmadığı bildirilmiştir. (Christel P: ESSKA 2006 Innsbruck).

Kronik PLK rekonstrüksiyonu için onlarca yöntem tarif edilmiştir, ancak çoğu anatomik olmadığı için zaman içinde gevşer. Bunlar arasında; Tenodezler, Kemik blok ilerletmeleri, İzole yan bağ rekonstrüksiyonları, Popliteus rekonstrüksiyonları, Popliteo-fibuler ligament rekonstrüksiyonları, Biceps tenodezi, Patellar tendon ile dış yan bağ rekonstrüksiyonu, ITB ile popliteus rekonstrüksiyonu gibi sayısız yöntem tarif edilmiştir.

Günümüzde geçerli olan teknik, LaPrade tarafından tarif edilen, bütün hasarlı yapıların ayrı ayrı anatomik rekonstrüksiyonudur (LaPrade RF. Am J Sports Med 2004). Bu teknikte iki ayrı allogreft ile, dış yan bağ, Popliteus ve Popliteo-fibuler ligament anatomik olarak rekonstrükte edilir. Tespit biyobozunur vidalar ve staple ile yapılır.

İyi sonuçta anahtarlar ...

• Mükemmel anatomi bilgisi,
• Yeterli greft ve implant materyali,
• Ameliyatta birden fazla çözüm stratejisi uygulayabilecek hazırlık,
• Mümkün ise 3. haftada harekete başlayacak şekilde sağlam tespit,
• Fizyoterapi ile yakın koordinasyondur.

İnstabilitenin bütün komponentleri aynı anda düzeltilmeli, Ekstremitenin uygun dizilimi sağlanmalıdır. Çapraz bağlar, Popliteus , Dış yan bağve popliteo-fibuler ligament rekonstrükste edilmelidir. Allogreftlerin kullanımı faydalıdır ve anatomik rekonstrüksiyonların sonuçları umut vericidir.

Daha ayrıntılı bilgi ve olgu danışmak için hekimlerimize başvurulabilir.

© Prof. Dr. Reha Tandoğan - Op. Dr. Asım Kayaalp