Prof. Dr. N. Reha Tandoğan - Op. Dr. Asım KayaalpDonmuş omuz ya da yaygın kullanılan İngilizce adı ile frozen shoulder, ilk kez 1872 yılında Duplay tarafından “Periarthritis scapulohumerale” olarak tanımlanmıştır. Codman 1934’te “Donmuş omuz” terimini kullanmış, 1945’te Neviaser “Adheziv kapsulit” adını ortaya atmıştır.
Tanımlama
Donmuş omuz, primer (idiopatik) ve sekonder (edinsel) olarak iki ana grupta değerlendirilir. Bilinen bir intrinsik ya da ekstrinsik omuz patolojisine eşlik eden hareket kısıtlılığı, sekonder olarak tanımlanır ve kırık sonrası, instabilite cerrahisi sonrası, uzun süreli immobilizasyon sonrası ortaya çıkabilir. Primer ve sekonder donmuş omuzda hareketi engelleyen yapılar farklıdır. Primer donmuş omuzda sorun kapsüldedir, rotator manşet ve ekstra-artiküler yapılar normaldir. Sekonder donmuş omuzda ise sorun intra-artiküler olabileceği gibi omuz çevresi kaslar, kemik yapılarda da sorun olabilir. Önceki cerrahiye ait implantlar ve doku planları arasında yapışıklıklar, omuz hareketini engelleyebilir.Primer donmuş omuz
Genel popülasyonda % 2 oranında görülür. 40-60 yaş kadınlarda daha sıktır (Nevasier R: Clin Orthop 1987, 223:59-64). Olguların % 6-34 bilateraldir (Chambler AFW: JBJS 2003, 85-B:789-97). Rekürrens nadirdir ancak olabilir (Cameron R: JSES 2000, 9:65-78).Patogenez
Donmuş omuzun patogenezinde üç basamak gözlenir. Önce hipervasküler bir sinovit gelişir. Bunu kapsülde ilerleyici fibroblastik cevap izler. Son aşama diffüz kapsüler fibroplazi, kapsülde kalınlaşma ve kontraktür gelişmesidir (Hannafin J: Clin Orthop 2000, 375:95-109).Risk faktörleri
Primer donmuş omuz için en önemli risk faktörü diabetes mellitustur. Diabetik hastalarda donmuş omuz normal popülasyondan 2 – 4 kez daha fazla görülür. Bunun yanında donmuş omuz birçok başka hastalık ile ilişkilendirilmiştir. Bunlar ; osteopeni/osteoporoz, Dupuytren Hastalığı, Parkinson Hastalığı, inme, servikal diskopati , üst ekstremite ve toraks cerrahisi sonrası, myokardial enfarktüs, akciğer hastalığı, hipotiroidizm- hipertirodizm, ACTH yetmezliği, Hiperlipidemi, metaloproteaz inhibitörleri tedavisi gibi hastalıklar sayılabilir.Klinik seyir
Donmuş omuzda klinik seyir kabaca üç aşamadan geçer. İlk aşama ilerleyici sertlik dönemidir, 2-9 ay arasında sürebilir. Şiddetli ağrı ve gleno-humeral eklemin aktif ve pasif hareketlerinin ilerleyici biçimde kısıtlanması ile karakterizedir. İkinci aşama, donmuş omuz dönemidir, 3-12 ay arası sürebilir. Bu dönemde ağrı azalır ancak yaygın hareket kısıtlılığı mevcuttur. Son aşama erime safhasıdır, 12-42 ay süren bu aşamada hareketlerde giderek açılma görülür. Genel kanının aksine, uzun süre geçse bile olguların % 6-50’sinde rezidüel sertlik ve ağrı kalır (Shaffer B: J Bone Joint Surg 1992, 74-A: 738-46).Ağrı şiddeti değişkendir. Bazı hastalarda sürekli, NSAİ ilaçlara cevap vermeyen, hareket ve aktiviteden bağımsız çok şiddetli ağrı varken bazılarında daha hafif yakınmalar görülebilir. Bu olgularda tek yakınma artmış skapulo-torasik harekete bağlı skapula medial kenarında ağrı olabilir.
Fizik inceleme
Fizik incelemede gleno-humeral eklemin aktif ve pasif hareketlerinde global kısıtlanma mevcuttur. Kapsüler kontraktür, fleksiyonda humerus başının superior migrasyonu nedeniyle donmuş omuz subakromiyal sıkışma sendromu ile karışabilir (Harryman DT: JBJS, 1990, 72-A: 1334-43) . Şüphede kalındığı durumlarda subakromiyal lokal anestezik enjeksiyonu sonrası hareketler tekrar değerlendirilmelidir.Edinsel donmuş omuzda, yapılan cerrahi işlem veya geçirilmiş travmaya bağlı olarak hareket kısıtlılığı belirli planlarda daha fazla olabilir. Örneğin Tuberculum majus mal-unionu varsa abdüksiyon kısıtlılığı daha belirginken, instabilte cerrahisi sonrası dış rotasyon kaybı öne çıkar.
Hareket kaybı paternleri kapsüler kontraktür bölgesi ile ilişkilidir. Addüksiyondaki omuzda dış rotasyon kaybı, antero-superior kapsül ve rotator intervalde kontraktürü düşündürür. Abdüksiyondaki omuzda dış rotasyon kaybı varsa sorun antero-inferior kapsüldedir. İç rotasyon ve çapraz addüksiyon kaybı varsa posterior kapsül kontrakte olmuştur.
Görüntüleme yöntemleri
Primer donmuş omuzda direkt radyogramlar genellikle normaldir. Grafilerde dejeneratif artrit, kırık sekelleri, geçirilmiş cerrahiye ait izler ve varsa metalik implantlar görüntülenebilir. Artrografide eklem içine verilebilen sıvı hacminin 10 cc altında olmasının donmuş omuz için tanısal olduğu öne sürülmüştür. MRG, eşlik edebilen patolojileri göstermede yararlıdır, Gadolinyum kontrastlı MRG’de inferior kapsül hacminin azalması yardımcı olabilir.Konservatif tedavi
Literatürde donmuş omuzun konservatif tedavisi konusunda tanımlanmış birçok tedavi yöntemi vardır. Seçenekler arasında- NSAI ilaçlar + Kontrollü Fizyoterapi (Griggs S: J Bone Joint Surg, 2000, 82-A:1398-407)
- İntra-artiküler steroid enjeksiyonu (Gam A: Scand J Rheumatol 1998, 27:425-80)
- Eklemin hidrolik distansiyonu (Halverson L: J Fam Prac 2002,51:61-3)
- Supraskapuler sinir blokları (Karatas G: Arch Phys Med Rehab 2002, 83:593-7 ) bildirilmiştir.
Cerrahi tedavi
Konservatif tedavi ile 4-6 ay içinde ilerleme sağlanamaz ise cerrahi tedavi gündeme gelir. Çoğu yazar, inflamasyon döneminde cerrahi yapılmaması konusunda hemfikiridir. Seçenekler;- Anestezi altında manipülasyon
- Artroskopik kapsüler gevşetme
- Ekstra-artiküler sorunlar için açık gevşetmedir.
Bazı yazarlar, önce manipülasyon, düzelme elde edilmez ise artroskopik gevşetme önerirken, bazıları önce artroskopik gevşetme, sonra manipülasyon yapılmasını tavsiye eder. Bu konudaki tartışma sürmektedir, her yöntemin kendine özgü üstünlükleri vardır.
Kapalı manipülasyon
Manipülasyonun tam kas gevşemesi sağlanması açısından genel anestezi altında yapılması tercih edilir. Manipülasyon sonrasında ağrısız hareket açıklığını korumak ve fizik tedaviye imkan sağlamak açısından skalen blok kateteri yerleştirilmesi faydalı olur. Skapula stabilize edildikten sonra, dikkatli bir şekilde önce abdüksiyon takiben fleksiyon ve rotasyon yönünde manipülasyon yapılır. Kapalı manipülasyon sırasında dokulardaki yırtık, kapsülün fibrotik ve hastalıklı kısmından değil, eklem kapsülünün en zayıf noktasından olur (Video 1). Ayrıca manipülasyon ile humerus kırığı, omuz çıkığı, subskapularis tendon rüptürü, brakial pleksus yaralanması gibi komplikasyonlar nadir de olsa bildirilmiştir. Manipulasyon sonrası hasta tatmini ve subjektif iyi sonuçlar % 75-95 arasında bildirilmiştir. Ancak objektif omuz hareketleri kazanılması o kadar iyi değildir. (Placzek J: Clin Orthop 1998, 356:181-91, Dodenhoff R: J Shoulder Elbow Surg 2000, 9:23-6)Video
Artroskopik tedavi
Artroskopik kapsüler gevşetmede ise eklem distansiyonu sağlanır, eklem içi umulmadık bir patoloji teşhis ve tedavi edilebilir ve en önemlisi kapsüler kontraktür selektif ve kontrollü olarak gevşetilebilir. İşlem lateral decubitus ve traksiyonda yapılabileceği gibi şezlong pozisyonunda da yapılabilir.Şezlong pozisyounuda artroskopik kapsüler gevşetme
Anterior kapsül için posterior portalden görüntüleme yapılırken, anterior portalden enstrüman yerleştirilir. Posterior kapsüler gevşetme gerekirse portaller değiştirilir.
Gevşetmeye rotator intervalden başlanır, anterior G-H ligament, middle G-H ligament, ve inferior kapsül kesilir. İnferiora doğru gidildikçe labruma yaklaşmak ve saat 6 hizasında aksiler siniri zedelememeye çalışmak önemlidir. Gerekirse korako-humeral ligament kesilir. Çoğu olguda sadece antero-inferior gevşetme yeterli olur.
Video
Buna rağmen iç rotasyon kısıtlılığı olan olgularda posterior kapsül de kesilerek ve 360 derece gevşetme sağlanabilir. Subskapularis tendonunun eklem içi kısmı ancak çok dirençli dış rotasyon kısıtlılığı olan olgularda kesilmelidir.
Ogilvie-Harris, 38 hastanın 2-5 yıl izlediği prospektik çalışmada, artroskopik gevşetme ve kapalı manipulasyonu karşılaştırmış, uzun dönemde hareket açıklığı benzer bulunmuş ancak artroskopik gevşetmenin, ağrı ve fonksiyonel sonuçlar açısından daha iyi olduğu saptanmıştır. (Clin Orthop 1995, 319:238-48). Watson ve ark., 73 hastanın, 12 ay izleminde, artroskopik gevşetme sonrasında ağrının 2 haftada geçtiğini ve hareket açıklığının 5,5 haftada diğer omuza yakın olduğunu bulmuşlar, ancak, % 37 olguda ek kortizon enjeksiyonu gerektiğini ve % 11 rekürrens olduğunu bulmuşlardır (J Shoulder Elbow Surg 2000, 9:16-22). Primer donmuş omuzda artroskopik gevşetmenin sonuçları sekonderlere göre daha iyidir (Gerber C,Clin Orthop 2001, 390:119-28) Diyabetik hastalardaki donmuş omuzun tedavisi daha dirençli ve zordur. İnsüline bağımlı hastalar artroskopik kapsüler gevşetmeye daha çok ihtiyaç duymaktadır (Massoud s: J Shoulder Elbow Surg 2002, 11:609-13).
Açık gevşetme
Hareket kısıtlılığı yaratan sorun ekstra-artiküler ise, açık gevşetme gerekli olur. Delto-pektoral kesi ile girilerek, sub deltoid skar eksizyonu, sub akromiyal skar eksizyonu yapılır ve korako-akromiyal bağ kesilir. Varsa implantlar çıkartılır. Sonra gerekirse rotator intervalde skar eksizyonunu takiben subskapularis’e koronal Z-plasti yapılarak ekleme ulaşılır. Gerektiğinde eklem içinden posterior kapsüler gevşetme yapılabilir.Çıkarımlar
Donmuş omuzu olan hastalarda primer tedavi konservatiftir. 4-6 aylık fizik tedaviye rağmen iyileşmeyen hastalarda artroskopik gevşetme ve/veya manipulasyon uygundur. Artroskopik gevşetme, hasta tatmini, ağrıyı giderme ve hareketi sağlama açısından güvenli ve etkili bir tedavi yöntemidir. Özellikle cerrahi sonrası gelişen sekonder donmuş omuzda, manipulasyon ve artroskopik gevşetme yeterli olmaz ise sistematik bir açık gevşetme gerekli olabilir.Daha ayrıntılı bilgi ve olgu danışmak için hekimlerimize başvurulabilir.
© Prof. Dr. Reha Tandoğan - Op. Dr. Asım Kayaalp