Prof. Dr. N. Reha Tandoğan - Op. Dr. Asım Kayaalp

Robotik cerrahi ile protez uygulaması ne demektir?

Robotik cerrahi, diz ya da kalça protezi ameliyatının doğruluk ve hassasiyetinin artırılması için bilgisayar ve robotların yardımcı olarak kullanılmasıdır. Ameliyatınızın planlanması, verilerin robota yüklenmesi, ameliyatın gerçekleştirilmesinin bütün aşamaları doktorunuzun kontrolünde yapılır. Robot, ameliyat sırasında planlanan kemik kesilerinin hatasız ve önceden planlandığı şekilde yapılmasını sağlayan bir yardımcıdır, işlemin tamamı doktorunuz tarafından yapılır. Robotun planlanan ve istenen dışında bir işlem yapması mümkün değildir.

Robotik protez cerrahisi özel eğitim ve deneyim gerektirir, bu konuda doktorunuzun yeterli eğitim almış olması gereklidir. Robot sistemleri, kullanılan proteze özgü tasarlanırlar, başka marka protezlerin robotik cerrahi ile yerleştirilmesi mümkün değildir. Hekimlerimiz, Stryker-MAKO robotu ile total diz, total kalça ve parsiyel diz (unikondiler) protezi uygulamaları için sertifikalandırılmıştır.

Robotik protez cerrahisinin aşamaları nelerdir?

Robotik cerrahi ile protez ameliyatına karar verdiğinizde, her iki bacağınızın kalçadan ayak bileğine kadar bilgisayarlı tomografisi çekilir. Bunun için işleme özel kesitlerin alınması ve protokollerin uygulanması gerekir. Bu veriler daha sonra bilgisayara yüklenerek bacağınızın 3 boyutlu modeli oluşturulur. Doktorunuz, ameliyattan birkaç hafta/gün önce bilgisayar programı ile adım adım cerrahinizi planlar. Diz protezi yapılacak ise kemik kesilerinin kalınlığı, bağ dengesi, protezin en uygun boyutu ve yerleştirilme açısı önceden planlanır (Resim 1). Kalça protezi yapılacak ise bu verilere ek olarak bacak uzunlukları milimetrik olarak hesaplanıp, ameliyat sonunda elde edilecek bacak uzunluğu önceden planlanır.

Resim 1a: Ameliyat öncesi planlamanın aşamaları
Resim 1b : Ameliyat öncesi planlamanın aşamaları

Ameliyatınız sırasında, bacağınızın değişik yerlerine “array” adı verilen cihazlar yerleştirilir. Bu cihazlar, bilgisayara anlık olarak kemiklerin pozisyonunu bildirmek için gereklidir. Uygun cerrahi açılım yapıldıktan sonra, doktorunuz elektronik kalem şeklinde bir cihazla kemiklerin haritasını çıkartır ve bilgisayara tanıtır. Bilgisayar, bu haritayı ameliyat öncesi yapılan tomografi kesitleri ile eşleştirir, böylece artık robot, kemiğin hangi bölgesinden ne kadar kesi yapacağını öğrenmiş olur. Bu sırada eklem çevresi bağlar da test edilerek en uygun bağ dengesi sağlanacak şekilde kesiler yeniden hesaplanır. Bacak uzunluğunda yapılması istenen değişimler de bu aşamada doğrulanır.

Resim 2: Robotik diz protezi cerrahisi uygulaması

Doktorunuz, robotu kullanarak kemik kesilerini uygun açı ve doğrultuda yapar. Sistem, kesiler sırasında sadece önceden planlanan yerlerde çalışır, bu alanların dışına çıkılmasına izin vermez. Doktorunuz bütün bu aşamaları hem ameliyat bölgesini gözleyerek, hem de bilgisayar ekranında 3 boyutlu kontrol ederek gerçekleştirir.

Kemik kesileri tamamlandıktan sonra, deneme protezleri yerleştirilir, robotik sistem ile tekrar kontrol edilir. Bu sırada yumuşak doku dengesi, bağların gerginliği, bacak boyunun uygun olduğu doğrulanır. Gerekirse tekrar milimetrik düzeltmeler yapılabilir. Doktorunuz yapılan ölçümleri onaylarsa, sıra protezin yerleştirilmesine gelir. Protezin parçaları yerleştirildikten sonra, son bir kontrol daha yapılıp işleme son verilir.

Robotik protez cerrahisinin yararları nelerdir?

Robotik protez cerrahisinin en önemli yararı, ameliyatın gözle görülenden çok daha hassas bir şekilde yapılmasına izin vermesidir. Ameliyatınızın tamamı, işlemden önce milimetrik olarak planlanır ve ameliyat sırasında robot bu planın en hassas şekilde uygulanmasını sağlar. İstendiğinde ameliyat sırasında yapılan ölçümlerle bu plan değiştirilebilir. Özellikle diz protezi sonrasında protezin uzun ömürlü olması ve hasta memnuniyetinin yüksek olması için, protezin boyu, dizilimi ve yumuşak doku dengesinin ideal ölçülerde sağlanmış olması çok önemlidir. Robotik cerrahi bu hedeflere en az hata ile ulaşılmasını sağlayan bir yardımcıdır. Kalça protezi sonrasında % 4’lere kadar görülebilen protezin yuvasından çıkması (dislokasyon) komplikasyonu, robotik cerrahiden sonra % 1’in altına düşmüştür. Kalça protezi sonrası görülen bacak boy eşitsizlikleri de robotik cerrahi ile azaltılabilir.

Standart diz protezi sırasında, femur kemiğinin kanalının içine uzun çubuk şeklinde kılavuzlar yerleştirilmesi gerekir. Bu sırada dolaşıma katılan kemik iliği ve yağ, kalp rahatsızlığı olan hastalarda sorunlara yol açabilir. Robotik cerrahi sırasında kemiğin kanalı açılmadığı için bu risk ortadan kaldırılmış olur. Ayrıca femur kemiğinde çıkartılması uygun olmayan implantlar varsa (örneğin eski kırık tespiti implantları ya da uzun saplı kalça protezi), robotik cerrahi ile planlama ve ameliyat yapılması idealdir. Femur kemiğinin kanalına delik açılmaması, ameliyat sonrası kan kaybı ve ağrıyı da azaltacaktır. Yapılan çalışmalarda robotik cerrahi ile daha erken rehabilitasyon ve daha kısa sürede hastaneden taburcu olma avantajları olduğu gösterilmiştir.

Orta dönemde (5-10 yıl), robotik cerrahi ile, iyi yapılmış standart protez cerrahisinin sonuçları benzerdir. Ancak daha uzun süreli izlemlerde, robotik cerrahi ile elde edilen mükemmel dizilim ve bağ dengesinin protezin sağkalımını uzatacağı öngörülmektedir.

Robotik cerrahi hangi protezler için uygulanabilir?

Robotik cerrahi halen total diz, total kalça ve parsiyel (kısmi, yarım) diz protezlerinin yerleştirilmesi sırasında uygulanmaktadır. Omuz protezleri ve omurga implantlarında kullanımı için çalışmalar devam etmektedir.

Robotik protez cerrahisi dünyada 200’den fazla merkezde uygulanmaktadır. Amerika Birleşik Devletlerinde F.D.A (Food & Drug Administration) onayını almıştır. Şimdiye kadar dünya üzerinde 100.000’den fazla hastada güvenle uygulanmıştır. Robotik protez cerrahisi ile ilgili 300’den fazla ciddi bilimsel yayın yapılmıştır.

Robotik protez cerrahisinin sorunları nelerdir?

Robotik protez cerrahisi, standart diz protezine göre 2-3 kat daha pahalıdır. Hastaneler ve hastalar için ciddi bir maliyet ve yatırım gerektirir.

Ameliyat öncesi hassas planlama yapılabilmesi için normal röntgenler yeterli değildir, 3 boyutlu bilgisayarlı tomografi gereklidir. Bu da hastanın maruz kalacağı radyasyon miktarını artırır.

Ameliyat sırasında, kemiklerin uzaydaki 3 boyutlu yerleşimini robotik sisteme bildirmek için kemiğe “array” adı verilen cihazların yerleştirilmesi gerekir. Bu sırada ilgili kemiklere ilave delikler açılarak, cihazlar sıkıca kemiğe tutturulur. Ameliyat sonunda bu cihazlar çıkartılır, açılan delikler vücut tarafından doldurulana kadar kemiklerde zayıf bir nokta olarak kalır. Çok nadir olarak bu deliklerden kırık olabileceği bildirilmiştir (binde beş oranında).

Ameliyatın her aşamasında yapılan kontroller nedeniyle, işlem standart diz protezinden 15-25 dakika daha uzun sürer, ancak bu artmış hassasiyet için kabul edilebilir bir süredir.

© Prof. Dr. Reha Tandoğan - Op. Dr. Asım Kayaalp