Prof. Dr. N. Reha Tandoğan - Op. Dr. Asım Kayaalp

Ağrılı kemik iliği ödemi nedir?

Ağrılı kemik iliği ödemi, orta-ileri yaştaki hastalarda görülen bir sorundur. En sık diz ekleminde görülmekle birlikte, kalça ve ayak bileği eklemlerinde de görülebilir. Sıklıkla hastaların daha önceden var olan eklem kıkırdağı aşınması (osteoartrit) vardır. Bazen bir uzun yürüyüş, bazen alışık olunmayan şiddetli bir aktivite bazen de hiç bir sebep olmaksızın ortaya çıkabilir. Kapalı bir odacık gibi kabul edebileceğimiz kemik iliğinde biriken ödem sıvısı basınç artışına bu da şiddetli ağrıya yol açar.

Doktorunuz hastalık hikayesini dinleyip, muayene ettikten sonra yapacağı görüntüleme testleri ile hastalığın tanısını koyabilir. Muayene sırasında tipik olarak hastalar parmakları ile ağrılı kemik ödemi noktasını göstererek “Ağrının merkezi burası..” diye işaret edebilirler. Röntgen grafilerinde sıklıkla hafif kireçlenme bulguları vardır ancak ödeme ait bir bulgu yoktur. Hastalığın tanısı manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile konabilir (Resim 1). MRG hem hastalığın tanısı hem de tedavi sonucunun takibinde çok değerli bilgiler verir.

Ağrılı kemik iliği ödemi nasıl tedavi edilir?

Hastaların büyük çoğunluğunda istirahat, anti-inflamatuvar ilaçlar ve buz uygulaması ile yakınmalar hafifler. Üç-dört hafta koltuk değneği kullanarak bacağı yükten kurtarmak faydalıdır. Ağrının geçmesi 6-8 haftaya kadar sürebilir. Takip MRG’lerinde ödemin azalması ise daha uzun sürer. Ağrılı kemik ödemi düşük oranda aynı bölgede tekrar olabilir, bazen aynı eklemde farklı bölgelerde, bazen de başka bir eklemde görülebilir. Çoğu hastada ödem aylar içinde tamamen kaybolur, ancak bazı hastalarda ödem azalır ancak kemiği besleyen damarların bir kısmının tıkanmasına bağlı olarak “avasküler nekroz” adı verilen ölü kemik adacıkları ortaya çıkabilir. Avasküler nekrozun ortaya çıkması, hastalığın seyrini olumsuz etkiler, eklemdeki, aşınma hızlanır ve kısmi ya da tam protez ameliyatları gerekli olur.

Cerrahi tedavi kimin için uygundur?

İlaç tedavisine cevap alınamayan veya 6 haftalık tedaviye rağmen ağrısı devam eden hastalarda cerrahi tedavi gündeme gelir. Geçmiş yıllarda sadece kemiğe küçük delikler açılarak basınç azaltılmasına yönelik tedaviler yapılmaktaydı. Günümüzde bu tedaviye iki yeni seçenek daha eklenmiştir:

1. Subkondral çimentolama yöntemi
2. Subkondral ve eklem içi kemik iliği kaynaklı kök hücre konsantresi enjeksiyonu

Subkondral kemik çimentolama işlemi nedir?

Subkondral kemik çimentolama, kemik iliği ödemi olan bölgedeki basıncı azaltmak ve hasarlı bölgeye mekanik destek sağlamak amacıyla yapılır. Ameliyathanede ve anestezi altında gerçekleştirilir. MRG’lerde saptanan ödem alanına skopi adı verilen taşınabilir röntgen cihazı yardımı ile işlem için özel tasarlanmış kanül adı verilen kalın iğneler ile ulaşılır (Resim 2 ve 3). İstenilen bölgeye ulaşıldığının doğrulanmasından sonra, kanülün içinden biyoaktif kemik çimentosu bölgeye enjekte edilir. Bu çimento, 6-8 saate polimerize olarak sertleşen bir maddedir, ödemli kemiği güçlendirerek ağrıyı ortadan kaldırır ve zayıflamış olan kemiğe destek olur (Resim 4). Bu çimento vücutta 2-3 yıl içinde eriyerek kaybolur ve yerini normal kemik dokusuna bırakır. Yaklaşık 15 dk. süren bu işlemle birlikte, sıklıkla ilgili ekleme bir artroskopi yapılarak eklem içi ek menisküs ve kıkırdak sorunlarına da girişim yapılır. Genellikle 1 gece hastanede yatış gereklidir, bazı durumlarda aynı gün eve gidilebilir.

Subkondral kemik çimentolama işleminin avantajları nelerdir?

Subkondral kemik çimentolama işleminin en önemli avantajı, ağrıyı hızlı bir şekilde geçirmesi ve işlem sonrası herhangi bir destek veya koltuk değneği kullanımına ihtiyaç olmamasıdır. 2-3 gün içinde ağrıda belirgin bir azalma ortaya çıkar ve bu etki devam eder. Biyoaktif çimento yıllar içinde eriyerek kaybolur. Daha sonra yapılacak cerrahi işlemleri engellemez.

Subkondral kemik iliği kaynaklı kök hücre konsantresi enjeksiyonu işlemi nasıl yapılır?

Subkondral çimentolama yönteminin hedefi, zayıf olan kemik iliği bölgesine mekanik destek sağlamakken, subkondral kök hücre konsantresi uygulamasının amacı hasarlı bölgeye canlı hücreler aktararak biyolojik bir iyileşme cevabının uyarılmasıdır. Kemik iliği kaynaklı kök hücreler, vücudun hasarlı bölgelerinin onarılmasında görev alan birçok hücre ve iyileşme/tamir faktörü içerirler, bunların konsantre biçimde kemik iliği ve eklem içine enjeksiyonu ile hem ağrılı kemik iliği ödeminin azaltılabildiği, hem de eklemde varolan kireçlenme (osteoartrit) bulgularının azaltılıp eklem protezi gereksiniminin ertelenebildiği birçok çalışmada gösterilmiştir.

Kemik iliği kaynaklı kök hücre konsantresi uygulaması da ameliyathane şartlarında ve anestezi altında yapılmalıdır. Önce MRG’de saptanan ödem alanına skopi kontrolünde iki adet kanül yerleştirilerek serum ile yıkama yapılır. Burada amaç, hem kemik iliğimdeki anormal basıncı azaltmak hem de ölü hücreleri ortamdan uzaklaştırmaktır. Bu sırada leğen kemiğine başka bir kanül yerleştirilerek, 60 ml kemik iliği elde edilir. Kemik iliğinde az sayıda bulunan kök hücrelerin etkili olabilmeleri için konsantre edilmeleri gereklidir. Bunun için özel kitler ve santrifüjler kullanılarak istenmeyen hücreler ve serum ayrıştırılır ve 3-4 ml kadar kök hücreden zengin kemik iliği konsantresi elde edilir (Resim 5). Vücuttaki diğer kemiklerden de konsantre elde edilebilir ancak kök hücre bakımından en zengin dokunun leğen kemiğinin kanadı olduğu gösterilmiştir.



Ödem bölgesindeki yıkama kanüllerinden bir tanesi çıkarılır, kök hücrelerin dışarı kaçmaması için kemikteki delik kapatılır, sonra diğer kanülden kök hücre konsantresi daha önce yıkama yapılmış olan kemik iliği ödemi alanına enjekte edilir. Eğer komşu ekleme artroskopik bir girişim yapılmışsa (çoğu zaman gerekli olur), bu girişimin ardından kök hücre konsantresinin geri kalanı eklem içine enjekte edilir (Resim 6). İşlem sonrası aynı gün hastaneden taburcu olunabileceği gibi, ağrı kontrolü için bir gece hastanede yatış ihtiyacı da olabilir. İşlem sonrası 3 hafta kadar bir çift koltuk değneği ile kısmi yük verilerek yürünmesi uygundur.

Subkondral kemik iliği kaynaklı kök hücre konsantresi enjeksiyonunun sonuçları nasıldır?

Subkondral kemik iliği kaynaklı kök hücre konsantresi enjeksiyonu sonrası hastaların %80’inden fazlasında başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Ağrı birkaç hafta içinde kaybolur ve eğer varsa kireçlenme bulguları 2 yıl süreyle geriler (Resim 7 ve 8). Tedavinin başarısını belirleyen nokta eklemdeki aşınmanın ve yıpranmanın miktarıdır. Hafif ve orta derecede kıkırdak aşınması olan hastaların sonuçları, ileri derecede kıkırdak hasarı olan hastalardan üstündür. En iyi sonuçlar hiç kıkırdak aşınması olmayıp sadece ağrılı kemik iliği ödemi olan hastalarda elde edilir.

Subkondral kemik iliği kaynaklı kök hücre konsantresi enjeksiyonunun sorunları ve istenmeyen yan etkileri var mıdır?

Subkondral kemik iliği kaynaklı kök hücre konsantresinde bulunan hücreler sizin kendi vücudunuzun onarım için kullandığı hücrelerdir. Laboratuvar ortamında herhangi bir madde eklenmesi veya hücrelerin üretilmesi/çoğaltılması/yapısının değiştirilmesi gibi işlemlerden geçmezler. Bu nedenle sağlık bakanlığı ön onayı gerektirmeden her hastanede uygulanabilirler. Genel/bölgesel anestezi altında ve strerilite kurallarına uyularak yapıldığında ciddi bir yan etki oluşturmaları beklenmez. Enjeksiyon bölgesinde birkaç günde kaybolan ağrı ve morluk dışında ciddi bir yan etki bildirilmemiştir. Sıvı diz protezi diye bilinen hidrojel enjeksiyonları gibi uygulandığı bölgede kalıcı ve geri dönüşü olmayan değişiklikler yapmazlar. Daha sonraki yıllarda başka cerrahi işlemler gerekli olursa, bu işlemler üzerinde olumsuz etkileri yoktur.

© Prof. Dr. Reha Tandoğan - Op. Dr. Asım Kayaalp