Prof. Dr. N. Reha Tandoğan - Op. Dr. Asım Kayaalp

Normal diz hareket açıklığı 0 ile 155-160 derece arasıdır. Günlük yaşamda sandalyeden kalkma ve merdiven çıkma için 90-120 arası hareket açıklığı gerekir. Çömelme ve diz çökme için ise 120-150 derece arası fleksiyona ihtiyaç vardır. Klasik total diz artroplastisi ile hastanın ağrısı geçirilebilir, ancak fleksiyon açıklığı çoğu seride 100-110 derece civarındadır. (Schurman DJ: Clin Orthop 2005, Schai PA: Clin Orthop 1999). 95 derecenin altındaki fleksiyon miktarının günlük yaşamı ciddi derecede olumsuz yönde etkilediği gösterilmiştir. (Miner AL: J Arthroplasty, 2003) . Özellikle doğu toplumlarında, dini ve kültürel ihtiyaçlar nedeniyle daha fazla flekisyona gereksinim olabilir. Son yıllarda, total diz artroplastisi sonrası daha fazla fleksiyon elde edebilmek için arayışlar sürmektedir.

Ameliyat sonrası elde edilen fleksiyonun en önemli belirteci, ameliyat öncesi dizdeki hareket açıklığıdır. Ayrıca, cerrahi sırasında kapsül kapatıldıktan sonra, yerçekimi ile elde edilen fleksiyon miktarının da hastanın son hareket açıklığı hakkında fikir verdiği rapor edilmiştir. (Lee DC: J Arthroplasty 1998). Çeşitli çalışmalarda hastanın cinsiyeti, yaşı, boyu, deformite miktarı ve implant tipinin fazla bir önemi olmadığı gösterilmiştir. Schurman DJ: Clin Orthop. 2005). Artroplasti sonrası daha fazla fleksiyon elde edilmesinde hasta seçimi, implant tasarımı, cerrahi teknik ve ameliyat sonrası ağrı kontrolü ve rehabilitasyon programları en önemli faktörleridir.

Hasta seçimi

Yüksek fleksiyon dereceleri için en uygun hastalar, uyluk bacak açısı 90 derecenin altına inebilen ve obez olmayan, yüksek motivasyonlu hastalardır. Kollateral bağlar sağlam olmalı ve açısal deformite 20 derecenin altında olmalıdır. Artroplasti öncesi hareket açıklığı iyi olan hastaların, artroplasti sonrası daha yüksek flekisyon elde etmeleri beklenir.

İmplant tasarımı

Güvenli bir şekilde daha yüksek fleksiyon elde etmek için artroplasti tasarımında bazı değişiklikler yapılmıştır. Polietilen ara parçanın anterioru, patellar sıkışmayı önlemek için eğimli bir şekilde inceltilebilir. Hiperfleksiyonda oluşacak aşırı yüklenmelere dayanmak ve polietilen içine gömülmeyi azaltmak için femoral komponent posterior kondilleri kalınlaştırılabilir.

Cerrahi teknik

Her artroplastide olduğu gibi, yeterli yumuşak doku gevşetmelerinin yapılması, posterior femoral osteofitlerin rezeksiyonu, fleksiyon ve ekstansiyon aralıklarının dengelenmesi, patellar dizilimin sağlanması ve aşırı kalın patellar komponentten kaçınılması maksimum fleksiyonu kazanmak için önemlidir. Özellikle dar fleksiyon aralığına yol açabilecek femoral komponent boy hataları, tibial eğim hataları ve aşırı gergin arka çapraz bağ bırakılmasından kaçınmak gerekir.

Ameliyat sonrası bakım

En önemli noktalardan birisi, agresif rehabilitasyona izin verecek şekilde yeterli ağrı kontrolünün sağlanmasıdır. Bunun için epidural veya intra-venöz hasta kontrollü analjezi protokolleri veya femoral sinir blokları uygulanmalıdır. Hematom oluşumunu önlemek için dren kullanımı şarttır. Deneyimli bir fizyoterapist ve iyi motive bir hasta ile ancak yüksek fleksiyon dereceleri elde edilebilir.

Arka çapraz bağ korunması/kesilmesi

Çeşitli çalışmalarda, flekisyon kinematiğinin, arka çapraz bağın kesildiği artroplastilerde daha iyi olduğu gösterilmiştir(Banks S: Clin Orthop 2003) . Pasif fleksiyon miktarının, arka çapraz bağı koruyan ya da kesen tasarımlar arasında farklı olmadığı bilinmektedir (Becket MW: Clin Orthop 1991, Maloney W J: Clin Orthop 1992). Ancak yük altında, başka bir deyişle gerçek yaşam koşullarında, arka çapraz bağı kesen tasarımların fleksiyon miktarının daha üstün olduğu gösterilmiştir (Dennis DA: J Arthroplasty 1998).

Mobil/sabit polietilen ara parçalar

Son yıllarda popüler hale gelen hareketli ara parçalı (mobile bearing) total diz artroplastileri, polietilen üzerinde laboratuar şartlarında daha düşük “peak stress” e yol açmaları ve daha iyi kinematik özelliklere sahip olmaları nedeniyle tercih edilmektedirler. Daha özenli bir cerrahi gerektiren ve fleksiyon/ekstansiyon aralıklarının tam dengelenmesini gerektiren bu tip implantlarda, fleksiyonun daha fazla olması bekleniyordu. Ancak, ne yazık ki klinik çalışmalarda bu üstünlük sağlanamadı. Literatürde sabit ve hareketli polietilen parçaların karşılaştırıldığı bütün çalışmalarda, diz hareket açıklığının farklı olmadığı bulundu (Evans MC: J Arthroplasty 2006, Aglietti P: J Arthroplasty 2005, Seon JK: Orthopedics. 2005) .

Mini invazif diz artroplastisinin etkisi

Son yıllarda popüler hale gelen mini invaziv total diz artroplastisinin avantajlarından birisi de diz fonksiyonlarının daha erken kazanılmasıdır. Ekstansör mekanizma harabiyeti daha az olduğu için ilk 6 hafta içinde diz fleksiyonunun kazanılması da daha hızlıdır. Bazı serilerde mini invaziv artroplasti ile elde edilen fleksiyon miktarının klasik artroplastiye göre daha yüksek olduğu savunulsa da (Huang HT J: Arthroplasty. 2005) genel olarak kabul edilen görüş, 6. haftadan sonra iki teknik arasında fleksiyon yönünden bir fark olmadığıdır (Kim YH: J Bone Joint Surg Am, 2005). Mini invaziv artroplastinin teknik zorlukları, komponent malpozisyonu, çimentolama hataları, cilt ve ekstansör mekanizma harabiyeti gibi riskleri gözönüne alındığında, erken dönemdeki geçici hareket kazançlarına ihtiyatla yaklaşmak gerekir.

Yüksek fleksiyon dereceleri zararlı mı?

Bazı yazarlar, yüksek fleksiyon derecelerinin, polietilen üzerinde anormal yüklenmelere yol açtığını, ekstansör mekanizma ve patella üzerine aşırı yük bindirdiğini savunmaktadır. (Nagura T: J Arthroplasty 2005). Özellikle posterior kondillerin, polietilen içine gömülerek erken aşınmaya yol açabileceği endişesi dikkat çekicidir. Bütün bu olumsuz faktörler alındığında, yüksek fleksiyon elde etmenin, uzun dönemde protezin sağkalımını olumsuz yönde etkileme riski olduğu düşünülebilir. Günümüzde bu sorunun cevabı henüz açık değildir.

Sonuç

Günümüzde total diz artroplastisi ameliyatı geçiren hastalar, 10 yıl öncesine göre daha fazla fleksiyon beklemektedir. Bu yüksek fleksiyon dereceleri, uygun hasta ve implant seçimi, özenli cerrahi teknik ve agresif ameliyat sonrası bakım ile elde edilebilir. Yüksek fleksiyon derecelerinin, protezin uzun dönem sağkalımına etkileri henüz bilinmemektedir.

Daha ayrıntılı bilgi ve olgu danışmak için hekimlerimize başvurulabilir.

© Prof. Dr. Reha Tandoğan - Op. Dr. Asım Kayaalp