Prof. Dr. N. Reha Tandoğan - Op. Dr. Asım Kayaalp

Omuz çevresi kas yırtıkları sık görülen sorunlardır. Rotator manşet adı verilen bu kas grubu genç hastalarda şiddetli bir düşme veya travma sonrasına, yaşlı hastalarda ise aşınma/yıpranmaya bağlı olarak yırtılabilir.

Omuz çevresi kas (Rotator manşet) yırtıklarının bulguları nelerdir?

Omuz çevresi kas yırtıklarının en önemli bulgusu ağrıdır. Ağrı genellikle omuzun dış yanından başlayıp kolun ortasına kadar devam eder, genellikle kolunuzu yukarı kaldırırken ortaya çıkar. Erken dönemde kol gövdenin yanındayken belirgin ağrı yoktur. Yüksek raftan bir kutu almaya çalışırken ortaya çıkan ağrı tipiktir. Diğer bir bulgu kolu yana-yukarı kaldırma sırasında ortaya çıkan kuvvet kaybı ve güçsüzlüktür. Bu kuvvet kaybı ağrıya bağlı olabileceği gibi kasın görevini yerine getirememesine bağlı da olabilir. Uzun süreli ve tedavi edilmemiş kas yırtıklarında omuz eklemindeki aşınma ve eskimeye bağlı artroz (kireçlenme) ortaya çıkabilir. Böyle bir durumda istirahat ağrısı olabileceği gibi omuz hareket açıklığında kısıtlanmalar da ortaya çıkabilir. Rotator manşet yırtıkları tam kat veya kısmi olabilir, her ikisinde de benzer bulgular vardır, ancak tam kat yırtıklarda kuvvet kaybı daha belirgindir (Resim 1 ve 2).

Omuz çevresi kas (Rotator manşet) yırtıklarının tanısı nasıl konulur?

Omuz çevresi kas (Rotator manşet) yırtıklarının tanısı dikkatli bir muayene ile başlar. Doktorunuz hastalığın hikayesini dinledikten sonra omuz hareket açıklığı, kas gücü, özel sıkışma testleri gibi bulgulara dikkat ederek sizi muayene eder. Röntgen grafileri ile kemik yapının durumu, kas içi kireç birikmesi alanları (kalsifik tendinit) ve omuz ekleminde aşınma/eskimenin varlığı araştırılır. Omuz çevresi kas yırtıklarının tanısında en değerli yöntem manyetik rezonans görüntüleme (MRG) dir. MRG ile yırtığın yerleşimi, boyutları, kasta kullanmamaya bağlı gelişen yağlı dejenerasyonlar ve eklem kıkırdağının aşınması ayrıntılı olarak değerlendirilir (Resim 3 ). Kas gücünüzü değerlendirmek amacıyla, omuzunuza bir lokal anestezik enjeksiyonu yapıldıktan sonra muayene tekrarlanabilir. Deneyimli ellerde ultrason tanıya yardımcı olur. Rotator manşetin değerlendirilmesinde son aşama artroskopik incelemedir. Kasın hem alt hem de üst yüzü artroskopik olarak değerlendirilir (Video 1).

Omuz çevresi kas (Rotator manşet) yırtıklarının tedavisi nasıldır?

65 yaşın üzerindeki hastalarda, kısmi kas yırtığı olan hastalarda, kas gücü ve omuz hareket açıklığı iyi ise ilk tedavi çoğunlukla cerrahi değildir. Anti-inflamatuar ilaçlar, uygun egzersizler ve fizik tedavi yöntemleri ile tedaviye başlanır. Doktorunuzun gerek gördüğü durumlarda omuza yapılacak tek doz kortizon enjeksiyonları ağrı rahatlatılabilir. İlaç, kortizon enjeksiyonu ve fizik tedaviye rağmen ağrısı devam eden hastalarda cerrahi tedavi yapılır. İlaç tedavisine cevap vermeyen kısmi kas yırtıklarında artroskopik tedavi altın standarttır (Resim 4). Yırtığın tipine göre sadece saçaklanmış bölgenin temizlenmesi ve sıkışmaya yol açan kemik çıkıntıların tıraşlanması işlemi yapılabileceği gibi, yırtık tam kat haline getirilip tamir de uygulanabilir.

Kolda kuvvet kaybı olan hastalarda, genç ve kolunu aktif olarak kullanan bireylerde ve tam kat kas yırtığı olan hastalarda cerrahi tedavi gereklidir. Özellikle 1.5 cm’den büyük tam kat yırtıklar, cerrahi olarak onarılmazsa ilerleme riski çok yüksektir. Cerrahi tedavi yırtığın yerleşimine, boyutuna ve onarılabilir olmasına göre artroskopik veya açık yöntemlerle yapılabilir. Onarılması mümkün olmayan yırtıklarda, genç hastalarda başka bir bölgeden alınan kas nakilleri (Tendon transferi) yapılabilir. İleri yaşta ve omuz ekleminde ileri derecede kireçlenme (artroz) olan hastalarda omuz protezi ameliyatları gündeme gelir.

Artroskopik rotator manşet onarımı nasıl yapılır?

Artroskopik rotator manşet onarımı, ameliyathane şartlarında ve anestezi altında yapılır (Video 2). Omuz çevresinde değişik noktalardan 1cm boyunda küçük kesiler yapılır. Bu kesilerden yerleştirilen kamera sistemleri ile omuz eklemi ve kas yırtığı bölgesi değerlendirilir. Eklem içinde eşlik edebilecek diğer sorunlar düzeltildikten sonra, kas yırtığı tazelenir ve kemikten ayrılmış olduğu bölgeye dikiş çapası adı verilen titanyum implantlar ile tutturulur (Resim 5 ve 6). Hastanede kalış süresi 1 gecedir. Bazı durumlarda artroskopik cerrahiyi sonlandırıp mini-açık cerrahi adı verilen küçük bir kesi ile işleme devam etmek gerekli olabilir.

Ameliyat sonrası iyileşme nasıldır?

Artroskopik rotator manşet onarımı sonrasında yırtığın boyutu ve tamirin sağlamlığına göre 3-6 hafta arasında bir kol askısı kullanmak gerekir. Doktorunuzun uygun göreceği şekilde 2-3 haftadan sonra pasif hareketler (bir başkasının yardımı ile yapılan) başlanabilir. Aktif hareketler ve güç egzersizlerine 6. haftan sonra başlanacaktır. Omuzun son halini alması 6 aya kadar sürer. Altıncı haftadan sonra araba kullanmak mümkündür. Zorlayıcı sporlara dönüş altı aydan önce değildir.

Rotator manşet onarıldıktan sonra tekrar yırtılabilir mi?

Tamir edilen kasın doku kalitesinin yetersiz olması, hasta yaşının ileri olması, uygun olmayan rehabilitasyon, yeniden travma geçirilmesi, kasta yağlı dejenerasyonun fazla olması, sigara kullanımı ve yırtık boyutunun ilk tamir anında çok büyük olması gibi risk faktörlerine bağlı olarak hastaların bir kısmında kas tekrar yırtılabilir. Bu yeniden oluşan yırtık, çoğu zaman ilk yırtıktan küçüktür ve hastaların yarısında ciddi bulgu vermez. Tekrar ağrı ve kuvvet kaybına sebep olmadığı sürece tekrar bir cerrahi tedaviye gerek yoktur.

Tamir edilemeyen rotator manşet yırtıklarında başka tedavi yöntemleri var mıdır?

Bazı durumlarda artroskopik inceleme sırasında rotator manşet tamirinin mümkün olmadığına karar verilebilir. Bu durumda cerrahınız kısmi bir tamir yapabilir veya yırtığa sebep olan kemik çıkıntıların tıraşlanması ve işlemini gerçekleştirebilir. Genç hastalarda, omuz eklem kıkırdağına harabiyet yoksa, tamir edilemeyen rotator manşet yırtıkları için, omuz çevresi başka kasların nakli yapılabilir. Bu işlem açık cerrahiyi gerektirir. İleri yaştaki hastalarda omuz eklem kıkırdağı ileri derecede aşınmış ise, tamir edilemeyen yırtıklarda ters (reverse) omuz protezi işlemi yapılabilir.

© Prof. Dr. Reha Tandoğan - Op. Dr. Asım Kayaalp