Kıkırdak yaralanmalarında tedavi seçenekleri

Prof. Dr. N. Reha Tandoğan
Ortoklinik ve Çankaya Ortopedi Grubu
Kıkırdak yaralanmasının şematik görünümüEklem kıkırdağı, uzun yıllar boyunca eklemde yük taşıyacak ve ağrısız hareketi sağlayacak şekilde tasarlanmış çok özel bir yapıdır. Eklemi oluşturan  kemiklerin birbirlerine bakan yüzlerini kaplayarak yastık vazifesi görür.   Eklem kıkırdağı çeşitli şekillerde hasar görebilir. Yıllar içinde eskiyerek önce yumuşar sonra saçaklanarak dökülür ve altındaki kemik ortaya çıkar. Halk arasında “kireçlenme” olarak bilinen bu duruma osteoartrit veya artroz adı verilir ve yaşla birlikte ortaya çıkan aşınma ve eskimenin sonucudur.  Oluşan bu yaygın aşınmanın geriye dönüşü yoktur ve önce ilaç daha sonra cerrahi tedaviler gerektirir. Osteoartrit için günümüzde bilinen ve kıkırdağı yenileyen bir tedavi yöntemi yoktur. Buna karşın genç bireylerde, özellikle spor sırasında ortaya çıkan darbelere bağlı eklem kıkırdağında bölgesel hasarlar meydana gelebilir. Bu gibi durumlarda eklem kıkırdağının sadece bir bölümü hasarlı olduğu ve geri kalanı sağlam olduğu için kıkırdak yenileyici tedaviler yapılabilir. Bu yazının konusu işte bu genç bireylerdeki bölgesel kıkırdak yaralanmalarında tedavi seçenekleridir.

Erişkinlerde eklem kıkırdağının iyileşme yeteneği yok dencek kadar azdır. Vücuttaki diğer dokuların aksine, eklem kıkırdağı yaralanma sonrası kendini yenilemez. Kıkırdakta iyileşme cevabını oluşturmak için mutlaka cerrahi müdahaleler gereklidir.

Kıkırdak yaralanmalarının belirtileri nelerdir?

Kıkırdak yaralanmalarının  en önemli belirtisi eklemin ilgili bölgesine odaklanan ağrıdır. Eklem sıvısının artışına bağlı olarak eklemde şişlik  ortaya çıkabilir. Bu şişlik aktivite veya sporla artrar, dinlenmekle azalır. Eklemde takılma, sıkışma, kilitlenme gibi yakınmalara yol açabilir. Kopan bir parça varsa, eklem içinde serbest halde gezen bir parçayı hastalar hissedebilir. Bu parçaya eklem faresi adı verilir. Belirli bir boyutun üzerinde olan kıkırdak yaralanmalarında eklemin yük taşıma özellikleri bozulacağı için zaman içinde artroz gelişebilir.

Kıkırdak yaralanmaları nasıl oluşur?

Kıkırdak yaralanmaları en sık ekleme gelen darbeler sonucu ortaya çıkar. Bu bir spor müsabakası sırasında veya trafik kazası sonrasında doğrudan ekleme gelen darbelere bağlı olarak ortaya çıkabilir. En sık diz ekleminde görülür. Dizde kıkırdak yaralanmalarına,  menisküs ve çapraz bağ yaralanmaları eşlik edebilir ve bunlara ait belirtiler de ortaya çıkabilir.

Bunun dışında  eklemi ilgilendiren kırıklarda veya çıkıklarda da  bölgesel kıkırdak yaralanmaları ortaya çıkabilir. Diz kapağı kemiği (patella) ve omuz çıkıkları en sık görülen örnekleridir. Başka bir oluş şekli;  eklem kıkırdağının altındaki kemiğin beslenme bozukluğuna bağlı ortaya çıkan ve bu beslenmeyen bölgenin sağlam kemikten ayrılarak serbest hale geldiği “osteokondritis dissekans” adı verilen hastalığın bir sonucu olarak ortaya çıkan kıkırdak hasarlarıdır.

Kıkırdak yaralanmalarında tanı nasıl konulur?

Kıkırdak yaralanmalarının tanısı için doktorunuz önce olayın oluş şekli ve belirtilerini dinler. Daha sonra yapacağı ayrıntılı bir muayene ile kıkırdak hasarı olabileceğini düşünüyorsa görüntüleme yöntemlerine başvuracaktır. İlk önce röntgen grafileri çekilir. Burada eklemi oluşturan kemik yapılar hakkında fikir sahibi olunur, geçirilmiş bir kırık veya osteokondritis dissekans var ise tanı konabilir. Eklemi ilgilendiren çıkıklar var ise buna ait belirtiler saptabilir.  Daha sonra doktorunuz gerek gördüğü  takdirde ilgili eklemin manyetik rezonans görüntülemesi (MRG) yapılabilir. MRG ile büyük ve tam kat kıkırdak hasarlarının tanısı kolayca doğrulanabilir. Ancak tam kat olmayan kıkırdak yaralanmalarının tanısında standart MRG her zaman başarılı olmayabilir.  Belli durumlarda, doktorunuz damardan veya eklem içine kontrast madde verilerek çekilen MR-artrografi tetkikini isteyebilir. Diğer belirtiler kuvvetle kıkırdak yaralanması düşündürüyorsa doktorunuz hem tanı hem de tedavi amaçlı olarak artroskopi önerebilir. Artroskopi (bkz. “Artroskopi nedir ? bölümü) ile kıkırdak hasarının tanısı kesin olarak konabilir.

Diz ekleminde kıkırdak yaralanmasında MR görüntüsü

Kıkırdak yaralanmalarında tedavi seçenekleri nelerdir?

Eklemin yük taşımayan bölgesinde ve 1 cm2’den küçük kıkırdak hasarları eğer şikayetlere yol açmıyorsa sadece aralıklı izlem ile takip edilebilir. Ancak belirti veren, yük taşıyan bölgede yerleşen ve 1 cm’den büyük kıkırdak yaralanmalarında tedavi gerekli olur. İlaçlar, glukozamin gibi destekler, fizik tedavi yöntemleri ve eklem içine yapılan hyalüronik asit enjeksiyonları denenebilir ancak bunlar tedavi edici özelliğe sahip değildir ve sadece belirtileri bir süre baskılarlar. Genç erişkinlerde, kıkırdak yaralanmalarının tedavisi cerrahidir. Tedavi sıklıkla artroskopi ile başlar  ve eklem içi eşlik eden  başka sorunlar var ise onlar  da düzeltilir. Daha sonra kıkırdağa yönelik işlem artroskopik ya da açık cerrahi ile yapılabilir.

Mikrokırık yöntemi

Mikro-kırık uygulamasının şematik görünümüSınırlı ve 3cm2’den küçük kıkırdak yaralanmalarında uygulanan bir yöntemdir. Hasarlı bölge kıkırdak artıklarından temizlendikten sonra kemiğe 5 mm aralıklarla ve birkaç mm derinliğinde uzanan delikler açılılır. Bu deliklerden kemik iliğindeki kök hücrelerin hasarlı bölgeye ulaşması için bir yol açılmış olur.

Hasar bölgesinde oluşan kan pıhtısının içine yereleşen kök hücrelerinin, uygun ortam sağlandığında kıkırdak benzeri hücrelere dönüşme yeteneği vardır.  Son yıllarda, bu pıhtının hasarlı bölgeye daha iyi tutunup organize olabilmesi için matriks adı verilen çatı implantları geliştirilmiştir. Çoğu kollajenden yapılan bu zar şeklinde dokular mikro-kırık yapıldıktan sonra hasarlı bölgeye yapıştırılabilir. Yeni kıkırdak benzeri doku oluşana kadar,  ameliyat sonrası altı-sekiz hafta süreyle koltuk değneği kullanarak eklemi yüklenmeden korumak gerekir. Benzer şeklilde, bu kıkırdak tamir dokusunun oluşması için ameliyat sonrası dönemde birkaç hafta süreyle eklemi yavaş ve kontrollü bir şekilde hareket ettiren “sürekli pasif hareket” (continious passive motion, CPM) cihazı ile çalışmanız gerekir. Bu cihaz gerektiğinde evde kiralanalarak kullanılabilir.

Video
Artroskopik mikro-kırık tekniği.

Mikro-kırık yönteminin avantajları hasta ve hekim için kolay ve ucuz bir teknik olması,  tek bir ameliyat gerektirmesi ve artroskopi ile yapılabilmesidir. Küçük çaplı kıkırdak hasarlarında sıklıkla ilk olarak tercih edilen yöntemdir. Buna karşın, tekniğin en önemli dezavantajı oluşan tamir dokusunun “kıkırdak benzeri” olmasıdır. Bu doku normal kıkırdaktan farklıdır ve uzun yıllar normal kıkırdak gibi işlev görmesi beklenemez.

Mozaikplasti

Mozaikplasti için silindirik doku alınmasıEklemin yük taşımayan bölgesinden 6-8 mm çapında ve 15 mm boyunda kıkırdak ve kemikten oluşan silindirik parçaların alınıp, bunların yük taşıyan bölgedeki hasarlı bölgeye nakledilmesidir.

Bu teknik te 4cm2’nin altındaki hasarlarda uygulanır. En sık diz ve ayak bileği eklemlerinde uygulanır. Artroskopik veya açık yöntemle yapılabilir. En önemli avantajı, normal kıkırdağın mimari yapısında bir dokunun  hasarlı bölgeye nakledilmesidir. Dezavantajları ise sınırlı sayıda doku nakli yapılabilmesi ve hasarlı bölgeye nakil yapılabilmesi için eklemin başka bir bölgesindeki normal kıkırdağın feda edilmesidir. Çok büyük hasarlarda bazen sağlam olan karşı diz ekleminden de doku alınması gerekebilir. Tekniğin özelliği dolayısı ile hasarlı bölgenin ancak % 70’i nakledilen kıkırdak ile doldurulabilir, nakledilen silindirler arasında kalan bölge kıkırdak benzeri bir tamir dokusu ile iyileşir. Bu teknik genellikle küçük kıkırdak hasarlarında daha başarılıdır. Büyük yaralanma alanlarında eklemin normal şeklinin oluşturulması zor olabilir. Ameliyat sonrası dönem mikro-kırık yöntemi ile benzerdir.

Mozaikplasti ile kıkırdak nakli yapılmış

Video
Artroskopi ile mozaikplasti ameliyatı.

Kıkırdak nakli

Son yıllarda üzerinde en çok araştırma yapılan ve başdöndürücü bilimsel gelişmelerin olduğu alan kıkırdak naklidir. Bu teknikte önce artroskopi ile kıkırdak hasar saptandığı sırada eklemin yük taşımayan bölgesinden yonga şeklinde birkaç milimetrelik kıkırdak dokusu alınır. Bu doku steril şartlarda laboratuvar ortamında işlenir ve içindeki kıkırdak hücreleri çoğaltılarak üretilir. Birkaç hafta süren bu işlem sonrasında oluşan yeni kıkırdak hücreleri, bu kez açık cerrahi ile hasarlı bölgeye nakledilir. Birinci nesil adı verilen kıkırdak nakli tekniklerinde bu hücreler, diz çevresi dokulardan alınan ve hasarlı bölgeye dikilen zar şeklinde bir dokunun altına enjekte edilmekteydi.
Birinci nesil kıkırdak nakli
Doku örneği alınır, üretilir ve hasarlı bölgede örtü şeklinde bir kapağın altına enjekte edilir.

Son yıllarda ikinci jenerasyon adı verilen tekniklerde, kıkırdak hücreleri matriks adı verilen bir taşıyıcı doku içinde üretilmekte  ve bu doku hasarlı bölgeye şekil verildikten sonra yapıştırılarak işlem tamamlanmaktadır.
İkinci nesil kıkırdak nakli

a) Hasarlı bölgenin hazırlanması

 

b) Doku mühendisliği ile hazırlanmış matriks içinde kıkırdak hücreleri

 

c) Matriks hasarlı bölgeye yerleştirilmiş

 

Kıkırdak nakli tekniklerinin en önemli avantajı  herhangi bir dokuya zarar vermeden hastanın kendi hücrelerinin, hasarlı bölgeye istenen miktarda akatarılabilmesidir. Boyut sınırı yoktur ve istenilen çap ve yükseklikte doku üretilebilir. Oluşan yeni kıkırdak dokusu normal eklem kıkırdağına çok daha yakındır. Tekniğin dezavantajları iki ameliyat gerektirmesi ve  pahalı olmasıdır. Çok yeni bir yöntem olmasına rağmen dünyada on yılın üzerinde yapılan takiplerde hastaların %80-90’ında başarılı sonuçlar bildirilmiştir. Ameliyat sonrası dönem diğer teknikler ile benzerdir.

© Prof. Dr. Reha Tandoğan, Ortoklinik ve Çankaya Ortopedi Grubu

Designed by Virgo