Gonartroz tedavisinde proksimal tibial osteotomiler

Prof. Dr. N. Reha Tandoğan
Ortoklinik ve Çankaya Ortopedi Grubu
Total diz artroplastisinin gonartrozlu genç-orta yaşlı hasta grubundaki sonuçları, son yıllarda daha da iyi hale gelmiş olmasına rağmen, artoplastinin sınırlamalarını kabul etmeyecek aktif hastalarda, proksimal tibial osteotomi hala önemli bir tedavi seçeneğidir.

Etki mekanizması

Osteotominin etki mekanizması, mekanik dizilim bozukluğunu düzeltip, kondral hasarın ilerlemesini engellemek olarak kabul edilir. Ayrıca, subkondral kemikte oluşabilecek mikro-kırıkları engellemek ve intra-osseoz venöz basıncı azaltmak gibi mekanizmalar da öne sürülmüştür.

Klasik endikasyonlar

Proksimal tibial osteotomi, unikompartmantal medial osteoartriti olan, 65 yaşın altında, aktivite düzeyi yüksek ve artroplastinin kısıtlamalarını kabul etmeyecek hastalar için endikedir. Diz hareket genişliğinin iyi olması (En az 90 derece fleksiyon hareketi, en fazla 10 derece fleksiyon kontraktürü) ve dizde instabilitenin olmaması, eğer varsa simültane veya aşamalı bağ rekonstrüksiyonu ile düzeltilmesi gerekir. ISAKOS Knee Committee, 2001 Consensus Statement a göre osteotomi için ideal hasta erkek, ağır işte çalışan veya yüksek düzeyde rekreasyonel aktiviteleri olan, yaygın diz ağrısı veya gece ağrısı olmayan, radyografik olarak Ahlback Evre 1-3 artrozu olan, deformitesi 15 derecenin altında, antero-posterior laksite 10 mm altında, medio-lateral laksite 9 derecenin altında ve radyografik patello-femoral artrozu hafif olan hastadır. Bize göre ise, ideal hasta 50-58 yaş arası, 5 derece üzerinde varus mekanik aksı ve dizde tama yakın hareket açıklığı olan hastalardır. Direkt grafide minimal artroz bulgusunun olduğu, buna karşın, MRG’de medial kıkırdak hasarı ve medial menisküs yırtığının belirgin olduğu ve lokalize medial kompartman ağrısı olan hastalar ameliyattan en çok fayda görmesi beklenen gruptur.

Planlama

Fizik incelemede, önceki cerrahiler ve skar dokuları, dizin hareket genişliği ve stabilitesi, distal nöro-vasküler durum değerlendirilir. Bazı yazarlar ameliyat sonrası yük dağılımının simulasyonu amacıyla lateral kamalı yürüme alçıları önerirler ancak bu pratikte fazla uygulama alanı bulmamıştır.

Radyolojik planlamada, ayakta dururken ekstremitenin kalçadan ayak bileğine kadar göründüğü aks grafileri, düzeltme miktarının hesaplanması açısından gereklidir. Ayakta ön-arka grafiler ile medial eklem aralığı, varus-valgus zorlamalı grafiler ile yan bağ laksitesi diğer kompartmandaki kıkırdağın kalınlığı açısından tanjansiyel patella grafisi uygun olur. Düzeltme miktarı hesaplanırken, osteotomi sonrası 3-6 derecelik valgus mekanik aks hedeflenmelidir. Bunun başka bir yolu da, mekanik aksın tibia platosunun 1/3 lateralinden geçmesine (Fujisawa noktası) göre düzeltmenin hesaplanmasıdır. Kapalı kama osteotomileri için kabaca 1 mm rezeksiyon = 1 derece düzeltmeye karşılık gelir. Ancak, mutlaka cerrahi sırasında floroskopik kontrol yapılmalıdır.

Cerrahi sırasında düzeltmenin floroskopik kontrolü

Artroskopi

Bazı yazarlar rutin olarak önermese de, osteotomi öncesi diz eklemine artroskopi yapılması uygundur. Eklem içi mekanik yakınmalara yol açabilecek menisküs ve kıkırdak lezyonları eksize edilebilir. Osteotomi ile birlikte yapılan abrazyon veya kıkırdak hücre nakli sonrası, kontrol artroskopilerde daha düzgün görünümlü kıkırdak elde edilmiş ancak, kıkırdağa rejeneratif girişim yapılanlarla yapılmayanlar arasında klinik olarak bir fark saptanmamıştır (Wakitani S: Osteoarthritis & Cartilage 2002; Wakabayashi S : Arthroscopy. 2002; Kanamiya T: Arthroscopy. 2002) . Bu sebeple, sadece dizde takılma yapabilecek büyük kıkırdak fleplerinin debridmanı ve gerekirse menisektomi yapılması yeterli olur. İnstabil dizlerde osteotomiye ilave olarak çapraz bağ rekonstrüksiyonu, tek seans veya iki aşamada yapılabilir, klinik subjektif sonuçlar iyidir.

Osteotomi teknikleri

Proksimal tibial osteotomi, kapalı kama, açık kama, dome (kubbe) ostetomisi veya hemikalotazis teknikleri ile yapılabilir.

Kapalı kama osteotomisi

Lateral tibial metafizden kama çıkartılarak yapılan osteotomidir. (Resim 2) Geçmiş yıllarda en yaygın uygulanan bu osteotominin en önemli avantajları teknik olarak kolay olması, ve medial korteks kırılmadığı sürece stabil bir osteotomi olmasıdır. Buna karşın, proksimal tibial metafizde kemik kaybına yol açması, fibuler osteotomi gerektirmesi ve en fazla 15 derece düzeltmeye izin vermesi tekniğin dezavantajlarıdır. Sagital planda tibial “slope” azalmasına yol açar. Daha sonra total diz artroplasitisi gerektiğinde en fazla sorun yaratacak olan osteotomi şeklidir. Osteotomi sırasında medial kortikal fissür oluşursa düzeltme kaybı veya translasyon riski vardır (Pape D: Orthopade 2004, 33(2):208-17.)

Kapalı kama osteotomisinin şematik görünümü

Kubbe osteotomisi

Tibial tüberkül proksimalinden kubbe şeklinde yapılan osteotomidir. Proksimal metafizde kemik kaybı olmaması, Kaynama için geniş kansellöz yüzeyin varlığı, 15 derecenin üzerindeki deformitelerde düzeltmenin mümkün olması tekniğin avantajlarıdır. Buna karşın daha fazla disseksiyon gerektirir ve morbiditesi yüksektir, düzeltme sırasında açısal düzeltme ile birlikte sıklıkla translasyon da ortaya çıkar. İstendiği takdirde, distal parça öne doğru transle edilerek patello-femoral eklem dekomprese edilebilir (Maquet etkisi).

Kubbe osteotomisinin şematik görünümü

Hemikalotazis ile düzeltme

Kallus distraksiyonu prensiplerine uygun olarak önce bir osteotomi yapılır daha sonra eksternal fiksatör yardımı ile tedrici düzeltme sağlanır. Düzeltmenin kontrolü kolaydır, kemik grefti ihtiyacını ortadan kaldırır, fiksatörün sağladığı stabilite sayesinde erken hareket ve yük verilebilir. Yeterli kallus oluşumu görüldükten sonra fiksatör çıkartılır. Fibuler osteotomi gerekmez. Tekniğin en önemli dezavantajları, çivi yolu sorunları ve kozmetik görüntüdür. Sonraki yıllarda total diz artroplastisi gerektiğinde enfeksiyon riskini artırabilir. Hastalar, kaluus yük taşıyacak kadar sağlam hale gelene kadar fiksatör ile yaşamak ve bakımını yapmak istemeyebilir.

Açık kama osteotomisi

Medial tibial metafizden yapılan inkomplet açık kama osteotomisidir (Resim 4). Küçük cerrahi kesi ile yapılabilir. Fibuler osteotomi gerekli değildir. Proksimal metafizde kemik kaybına yol açmaz. Kamanın yeri değiştirilerek tibial eğim artırılıp azaltılabilir. Bu özellike çapraz bağ laksitesi olan olgularda avantajlıdır. Buna karşın 7-10 mm’den fazla düzeltmelerde greft gerekli olabilir. Bunun için iliak kanat, allogreftler veya sentetik kemik dolgularının kullanımı rapor edilmiştir (Koshino T: Biomaterials 2001; Hernigou P: Knee, 2001; Levai JP: Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2003). Osteotomi sonrası çeşitli serilerde 2-8 derece arası tibal eğim artışı rapor edilmiştir(Marti R: Arthroscopy 2004, 20(4):366-72). Ayrıca eklem çizgisi yükselmesine bağlı patella infera görülebilir. Son zamanlarda, bu osteotomi yapıldığında, iç yan bağ lifleri sub periostal gevşetilmediği takdirde medial kompartmanda basınç artışı olabileceği konusunda endişeler ortaya çıkmıştır..

Açık kama osteotomisinin şematik görünümü

Tespit yöntemleri

Staple tespiti

Kapalı kama osteotomisinde kullanılır. Stabilite için karşı korteksin sağlam olması gerekir. Kendisi yeteri kadar güçlü olmadığı için 2-3 hafta eksternal destek ve immobilizasyon gerektirir, buna rağmen düzeltme kaybı olabilir ve bazı hastalarda cilt altında rahatsızlığa yol açtığı için çıkartılması gerekebilir.

T-L plaklar veya kamalı plak ile tespit

Stabil tespit sağlar ve erken harekete izin verir. Düzeltme kaybı yoktur. Daha geniş yaklaşım ve disseksiyon gereklidir. Artroplasti öncesi veya sırasında çıkartılması gerekir. Kamalı kama ve kubbe osteotomileri için kullanılır.

Açık kama plakları

Osteotomi sonrasında, fragmanları ayrı tutacak diş ya da bloklara sahip özel tasarlanmış plaklardır. Minimal disseksiyon ile yerleştirilirler, 7 mm altında distraksiyon için greft ihtiyacı yoktur ancak lateral korteks kırılırsa stabilite sorunları ortaya çıkabilir.

Tomofix

Açık kama plakları ile korreksiyon kayıplarının sık olması nedeniyle, AO grubu tarafından bu bölge için özel olarak geliştirilmiş, daha büyük ve rijid tespit sağlayan bir implanttır (Lobenhoffer P :KSSTA, 2003 11(3):132-8 ). Vidaların plağa kilitlendiği LCP esaslarına uygundur. Tuberositas tibia, distal fragmanda kalacak şekilde bi-planar bir osteotomi gerektirir. Erken harekete izin verir, plağı distal vidaları perkutan yerleştirilebilir, pes anserinusu korumak için özel “spacer” lar üzerine yerleştirilir.

Tomofix ile açık kama osteotomisi. İntra-op ve kaynama sağlandıktan sonraki görünüm

Fibuler osteotomi

Kapalı kama ve kubbe osteotomilerinde, düzeltmeyi sağlamak için fibulanın mobilizasyonu gerekir. Bu osteotomi veya proksimal tibio-fibuler eklemin gevşetilmesi ile yapılabilir. Sık olarak komplikasyonlara yol açar. Baş boyun bölgesinde dekansellasyon veya segment çıkarılması yapılabilir. Fibuler sinir arazına dikkat edilmelidir. Fibula başı eksizyonu yapılırsa, dış yan bağ laksitesi kaçınılmazdır. Peroneal sinirin EHL dalı açısından en riskli bölge fibula başının 7-15 cm distalidir, bu nedenle orta şaft bölgesinde ostetomi sırasında dikkatli olunmalıdır. Distal 1/3 şaft osteotomisi ise ayak bileği sorunlarına yol açabilir.

Osteotomi sonuçları

Çeşitli çalışmalarda osteotomi sonrası 5 yılda : % 70-90 iyi sonuç elde edilmiştir. Zaman içinde sonuçlar kötüleşerek 10 yılda: % 50-70 iyi sonuç ve 15-20 yılda: % 20-50 iyi sonuca kadar düşer (Virolainen P: Arch Orthop Trauma Surg 2004; Sprenger TR: J Bone Joint Surg 2003; Aglietti P: J Knee Surg 2003; Majima T: Clin Orthop 2002; Naudie D: Clin Orthop 1999;Stukenborg-Colsman C: Knee 2001; Coventry MB: JBJS,1993)

Osteotomi sonrası iyi sonuç elde etmede en önemli faktör, ameliyat sonrası yeterli düzeltmenin elde edilmesidir. Post-op en az 6 derece valgus aks elde edilmesi ile iyi sonuç ilişkilendirilmiştir (Odenbring S: Acta Orthop Scand 1990). Obesite, ameliyat öncesi medial eklem mesafesinin %50’den az olması, ve deformitenin fazla olması sonuçları olumsuz etkiler (Lootvoet L: Rev Chir Orthop App Mot 1993; Coventry MB: JBJS 1993) .

Osteotomi ile karşılaştırıldığında, unikompartmantal artroplasti ile daha iyi klinik sonuç ve daha yüksek sağkalım oranları elde edilmiştir (Stukenborg-Colsman C: Knee 2001) Ancak, Uni, osteotominin sağladığı aktif ve dizi zorlayıcı yaşam stiline izin vermez (Cole BJ: J Am Acad Orthop Surg 1999).

Komplikasyonlar

Osteotomi sonrası bildirilen en önemli komplikasyonlar peroneal sinir arazı, yetersiz düzeltme – düzeltme kaybı ve tespit materyaline ait sorunlardır. Daha nadir olarak, damar yaralanması, kompartman sendromu ve kaynamama olabilir.

Osteotomi sonrası artroplasti

Osteotomi tipi ne olursa olsun, ameliyat sonrası patella infera, kaçınılmazdır (Wright JM: Am J Knee Surg 2001, Cullu E: Bull Hosp Jt Dis 2000). Sebebi patellar tendon çevresi skar dokusudur. Bu da artroplasti sırasında patella eversiyonunda sorunlara yol açabilir, gerektiğinde genişletilmiş yaklaşımlardan kaçınılmamalıdır. Artroplasti sırasında daha önceki kesilere dikkat edilerek cilt nekrozuna meydan verilmemelidir.

Önceki implantların çıkartılması gerekliliği ve artmış enfeksiyon riski akılda tutulmalıdır. Ayrıca, tibial slope’un anterior veya posteriora doğru eğiminin anormal olması, kalıcı peroneal sinir arazı veya kompartman sendromu sekeline ait sorunlarda göz önünde bulundurulmalıdır. Literatürde PTO sonrası artroplastinin sonuçlarının daha kötü olduğunu bildiren çalışmalar olduğu gibi (Parvizi J : J Bone Joint Surg Am 2004; Walther M: Arch Orthop Trauma Surg 2000, Nizard RS: J Arthroplasty 1998) sonuçların primer artroplasti ile aynı olduğunu gösteren çalışmalar da vardır (Karabatsos B: Can J Surg 2002, Meding JB: Clin Orthop 2000, Amendola A:J Arthroplasty 1989).

Sonuç

Total veya unikompartmantal diz artroplastisinin 10-15 yıllık sonuçları çok iyi olsa bile, medial gonartrozlu aktif hastalarda proksimal tibial osteotomi, artroplastinin kısıtlamalarını kabul etmeyecek aktif hastalarda hala etkin bir tedavi yöntemidir.

Daha ayrıntılı bilgi ve olgu danışmak için Ortoklinik'e başvurulabilir.

© Prof. Dr. Reha Tandoğan, Ortoklinik ve Çankaya Ortopedi Grubu

Designed by Virgo